《电子病历质量评价标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历质量评价标准（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精品文档电子病历质量评价标准科室：患者姓名：住院号：主管医生：项目分值病案首页五分入院记录二十五分书写基本要求项目各项目填写完整、正确、规范病案首页入院记录（或再次入院记录）由主管医师入院在 24 小时内完成。记录一般项一般项目填写齐全、准确。目一分1. 简明扼要，不超过 20 字，能导出第一诊主诉断。二 2. 主要诊断、持续时间，原则上不用诊断分名称代替。1. 现病史必须与主诉相关、相符。2. 起病时间与诱因。3. 主要症状、体征的部位、时间、性质、现程度描述；伴随症状与体征描述。病有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。4.史5. 疾病演变情况，入院前诊治经过及效八 果，对患者提供的药名、诊断和手
2、术名称分需加（）以示区别。6. 一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等 )。缺陷内容扣分标准门（急）诊诊断填写有缺陷0.5分出院诊断填写有缺陷0.5分主要诊断选择不正确3分其他诊断未填写或填写不全或有缺陷1分损伤中毒的外部原因填写简单0.5分有病理报告但病理诊断未填1分有药物过敏但首页选无2分科主任未审签或打印病历未手签字3分副主任医师未审签或打印病历未手签字2分主治医师未审签或打印病历未手签字2分住院医师打印病历未手签字2分手术名称栏未填写1分手术名称栏填写有缺陷0.5分手术级别选择不准确0.5分除单列项目以外的某项填写有缺陷0.2分/ 项入院记录未在患者入院后24 小时内完成；（以1分电子病历
3、时限统计报表）未按模板规定书写再次或多次入院记录单项否决填写不规范或有缺陷0.5分/ 项主诉超过 20 字，未导出第一诊断2分主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现1分有症状的主诉与现病史不相关、不符合2分现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因1分部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不1分 / 项清楚缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1分 / 项疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描1分 / 项述有缺陷一般情况未描述或描述不全1分现病史明显的复制粘贴未作修改，出现严重缺5分陷.1. 既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内既分泌系统等重要的疾病史。往2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史史。三
4、 3. 药物过敏及食物过敏史。分1. 记录出生地及长期居留地，生活习惯及个人有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条史件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接一触史、有无冶游史。分2. 婚育史；婚姻、月经、生育史。1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向家族的病史及类似本病病史。史一 2. 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况分1. 项目齐全，填写完整、正确，心界及某入体些阳性体征（如肝大等）必要时用图表院格示。精品文档缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修1分 / 项改，阳性病史未体现缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或0.5分与首页不一致默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、0.5分或遗漏与
5、诊治相关的个人史婚育、月经、生育史不规范0.5分默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。1分头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任2分 / 项何一项；体格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。记录检2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描查述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。五 3. 专科检查情况全面、正确（限有专科要与本次住院疾病相关查体项目不充分1 分/项二十分求的病历）五分辅助记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在检查其他医疗机构所做检查应当写明该机构名一分称及检查号1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。诊2.对待查病历应列出可能性
6、较大的诊断。断3.有医师签名。三分1.首次病程记录有经治或值班医师在患者入院八小时内完成。病首2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑程次记病性强。录程3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断四五的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊十分断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论分4.针对病情制定具体明确的诊治计划。专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录1分 / 项或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴痕迹；仅以症状或体征待查代替诊断，未列出可能性1分大的诊断诊断不合理、不规范、排序有缺陷。1分诊疗计划不具体，无医师的电子
7、签名或手写签2分名首次病程记录未在患者入院8 小时内完成单项否决病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未2分归纳、提炼，条理不清诊断依据存在明显复制、粘贴痕迹3分鉴别诊断无针对性、不全面2分.诊疗计划无针对性、内容不具体1. 上级医师首次查房记录在患者入院后48上级医师首次查房记录未在患者入院后48 小时上级小时内完成内完成医师2. 记录上级医师查房对病史有无补充、查未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有首次体有无新发现。无新发现查房3. 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断无分析讨论，无鉴别诊断记录依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具分析讨论不全面，或与首次病程记录中内容雷5 分体医嘱。同1
8、. 主治医师日常查房记录内容应包括对病主治医师日常查房无分析、无处理意见或存在日常情演变的分析，明确确诊措施，评价诊疗其他缺陷效果。副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见上级2. 副主任以上医师查房记录应有对病情的医师进一步分析以及对诊疗的意见。对确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病查房3. 对确诊困难或疗效不确切的病历要召集历讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有记录有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨明显缺陷5 分论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。病1. 记录患者自觉症状、体征，分析其原未及时记录患者病情变化、观察记录无针对程因，有针对性地观察并记录所采取的处理性
9、、对新的阳性发现无分析及处理措施等记措施及效果。日常病程记录未按时限完成2. 按规定书写病程记录（病危随时记至少未记录异常的检查结果，或无分析判断、处理录每天一次，病重至少每两天一次，病情稳的记录。定至少每三天一次）。四未记录重要诊疗措施；对更改的药物、治疗方日常3. 记录异常的辅助检查结果及临床意义，十案未进行说明。病程有分析、处理意见及效果。分对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属记录4. 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱告知的相关情况更改的理由及效果。（手会诊记录单中，邀请医师未说明申请会诊理由5. 记录住院期间向患者及其亲属告知的重术病及目的，受邀医师会诊意见记录简略或存在缺要事项
10、及其意愿，特别是危重患者，必要历 25陷时请患者签名。分）病程中未记录会诊意见、执行情况6. 普通会诊意见应在申请发出后48 小时内（非完成。有创造操作记录未在规定时限内完成7. 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请手术病历理由及目的，会诊意见要具体。有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录内158. 病程记录中应记录会诊医师意见及执行容缺陷或不完整。分）情况。输血或使用血制品前无评估记录、当天病程中9. 有创检查（治疗）操作记录应由操作者无输血过程记录或记录有缺陷、输血后无输血在操作结束后 24 小时内完成。效果评价记录。10. 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）抢救记录未在规定时限内完成记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，患抢救记录内容有缺陷精品文档2 分单项否决1 分4 分3 分3 分3 分3 分
