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1、安全生产事故案例分析：案例 51莫日晚10时左右，莫钻井队在天然气矿井施工起钻过程中， 因违章作业，未按规定保证泥浆灌注量和循环时间，导致钻 井溢流，发生井涌；录井员未能及时发现溢流等并涌征兆， 井涌迅速转为井喷。钻井队队长迅速组织采取了一系列的紧 急关井措施，但由于回压阀被违规卸掉，井喷无法控制。井 场设备价值数千万元，钻井队队长未敢下令点火，旋即向有 关上级公司报告井喷事故，但也没有请示点火。公司应急中 心主任即率队从 A市生发前往事故现场。由于喷生的天然气 中富含有毒气体硫化氢，井喷半小时后钻井队人员开始撤 离，并派由2名员工通知井口附近村民紧急疏散，但大多数 已经熟睡的村民并没有被他们
2、的呼喊惊醒，该2名员工也不幸中毒身亡。井喷l h 20 min左右，钻井队队长派人回井场 关闭了柴油机、泥浆泵和发电机等，对井场实施警戒，并向A市政府部门报告事故情况， A市政府立即通报事故所在县 政府。而此时离事故地点 1 km远的当地镇政府却仍未接到 钻井队的电话通报。次日11时左右，钻井队接到上级点火指示。而之前，公司应急中心主任在途中就有人向其建议点 火，到达镇上后在知道已有人员中毒伤亡的情况下也都未能 做由点火决定，也没有指派专人踏勘现场点火时机。 直到12: 30左右，钻井队莫队员意外发现井口停喷，气体从放喷管线喷由，才开始组织点火准备。14时左右，派人核实后，于16时左右点火成功
3、，险情得到初步控制。 第三天上午10时, 数百名公安干警、武警组成的几十个搜救组进入了井场附近 的村庄，展开全面搜救，发现大量死亡人员。事后，新闻媒体进行了大量的走访报道。一农妇见到慰问领 导就哭道： 我家的牛死了 ！ ”奥村干部叹息道，要是村里有一 个高音喇叭，也不至于死那么多人啊 ！还有些人就是不听劝， 不肯离开，有的还回去锁门，拦也拦不住！一村民心有余悸地 说，他家离井场也就50 m,自己是因为和钻井队以前的一个 队长比较熟，曾在闲谈时无意中听说过那气有毒，才拼命跑 了由来，否则不堪设想。当地莫政府官员说，事故一个多小 时后，当地政府即组织了数十人的先遣队，派由警车、救护 车鸣警笛沿公路
4、往返行驶，用扩音器呼叫周围山上居住的群 众转移。但由于正值深夜，灾区交通通讯不便，现场有毒气 体浓度太高，虽经多种努力，仍难保证灾区群众全部得到转 移。并坦言：别说老百姓，连我们也不知这竟是一个大毒气 筒。思考题1.结合本案例，如何建立高风险企业与当地政府的互动应 急机制？2该案例在应急决策和现场应急工作的连续性方面暴露由哪 些问题？举例说明。3请分析该事故造成人员重大伤亡的原因【参考答案】1 .对于可能发生井喷的钻井工程，应该与当地政府建立互动 应急机制，具体如下：平时应通报存在的危险危害因素。建立事故紧急通报渠道。进行安全教育、安全培训、应急演习等工作。设置紧急疏散的通信设备、防护用具。2
5、 .该案例在应急决策方面，存在的问题是： 钻井队队长未敢下令点火，也没有请示点火。公司应急中心主任在知道已有人员中毒伤亡的情况下未能做由点火决定。该案例在现场应急工作的连续性方面暴露生的问题是：钻井队向A市政府部门报告事故情况， 但未向当地镇政府通 报情况。钻井队派由2名员工通知井口附近村民紧急疏散，该2名员工不幸中毒身亡，使通知中断。3 .该事故造成人员重大伤亡的原因主要是：钻井队队长未及时下令点火。公司应急中心主任也未能做由点火决定。井喷l h 20 min左右，钻井队才向 A市政府部门报告事故情况，并且没有向当地镇政府通报事故情况，延误了群众的疏散时间。报警设备、防护用具没有。村民缺乏安全知识教育，对钻井队存在毒气泄放的情况不了 解。
