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1、吉林省科技发展计划项目申报书计划类别：项目类别：科技企业孵化器/ 众创空间管理处室：孵化器 / 众创空间名称：申报单位（盖章） ：申请人：通讯地址：邮编：联系电话：电子邮箱：填报日期：传真：吉林省科学技术厅制二 O一六年五月吉林省科技企业孵化器/众创空间申报书编写要求吉林省科技企业孵化器/众创空间申报书将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求A4 纸双面打印，按书籍式装订成册，一式六份。一、本申报书适用于申报科技条件与平台建设计划的项目填写；二、请严格按表中要求填写各项，封面“计划类别”请按“项目申报基础信息表”中的“计划类别”填写至2
2、 级选项；三、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打方式确定；四、吉林省科技企业孵化器/众创空间申报书应包括以下内容：1、孵化器 /众创空间基本信息表2孵化器 /众创空间申报条件对照表；3、孵化器 /众创空间法人代码证书（或营业执照）复印件4、科技企业孵化器 /众创空间上年度财务审计报告及本年度最近三个月财务报表；5、孵化器 /众创空间场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；6、孵化器 /众创空间主要工作人员列表，并附学历证明复印件；7、关于孵化器/众创空间管理机构设置与职能的相关文件复印- 1 -件；8、孵化器 /众创空间工作总结及发展规划；9内部管理制度文件；10、关于
3、在孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件；11、拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等）；12、孵化器在孵企业汇总表(附在孵企业营业执照复印件)；13、孵化企业成功案例（2 3 个）；14、所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；16、孵化管理文件汇编(包括入驻企业评审、毕业企业认定等管理、考核办法 )；17、在孵企业获得专利，获得省、部级以上科技项目、创业投资支持以及各类荣誉的汇总表及有关文件；18、其他可以证明孵化器公共技术服务能力、孵化能力和工作绩效的材料。注：申报众创空间等新型创业服务机构，不受上述12
4、、13、 14条限制，但需要提供在该机构的投资路演、创业交流、创业媒体、创业培训、技术转移、法律服务等相关证明材料。- 2 -一、孵化器/众创空间项目基础信息表运营单位名称孵化器综合型专业型类型众创空间孵化器 / 众创自动生成空间名称项目所属学科（下拉选择）项目所属专业（下拉选择）经费预算总额万元， 其中申请补助万元起止年限运营单位性 别学历职 称法人代表运营单位运营单位注册已完成投资注册时间资本（万元）（万元）经济性质事业单位企业民办非企业法人其他2直接用于企业孵化 （开放面积）可自主支配场地面积（ M）的场地面积（ M2）年总收入（万元）年服务与投资收益（万元）联 系 人电子信箱联系电话传
5、真移动电话通信地址邮编孵化器 / 众创空间主要领导：人主要经营管理人员姓名性别年龄学历职称联系电是否兼职话工作人员人数：人 ，其中：技术人员大专以上学历占总人数的管理人员中级以上职称占总人数的孵化企业总数在孵企业数其中毕业企业数淘汰企业数孵化器/众创空间简介（包括建设目标、运营模式、服务内容、预期成果等， 350字以内）- 3 -二、科技企业孵化器 / 众创空间基本条件项目大专以上学历管理人员所占比例孵化器可自主支配孵化场地面积众创空间孵化企业使用场地所占比例（申报孵化器填写）开放场地面积（申报众创空间填写）创业孵化器服务设施和服务功能种子资金或孵化资金（万元）在孵企业数累计毕业企业数实际运营
6、时间省级孵化器条件70%以上23000m以上2（专业孵化器 1500m以上）2800m以上75%以上500 m2 以上可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务200 万元以上与创业投资机构建立了正常业务联系20 家以上（专业孵化器10 家以上）5 家以上或 1 家以上国家级高新技术企业、吉林身科技企业小巨人、上市企业孵化器 1 年以上；众创空间6 个月以上申报孵化器目前具备的条件（填写孵化资金数额）申报众创空间不受此款限制申报众创空间不受此款限制管理规范，制度完备，具有严格的财务管管理制度理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全（简要填写制度名称）- 1 -三、在孵
7、企业汇总表序在孵企业名称法人法人进驻号姓名学历时间2345678910注：企业类别： A、高校或科研院所创办； B、科技人员创业；（本表填不下，可另加。 ）所占孵化企业类别主营注册资金场地面积产品C、海归创业； D、大学生创业； E、其他上年度营业收入（万元）- 2 -四、建设的必要性、主要作用（1）建设必要性（ 800 字以内）；（2）建成后在科技创新中的主要作用（800 字以内）- 3 -五、建设主要内容和目标（1）建设主要内容（包括：管理制度及机制，经费后续支撑措施）（800 字以内）（2）目标（建成后的共享情况及对社会服务功能）（ 800 字以内）- 4 -六、年度计划安排(1)年、月计划完成的任务及目标（自动1、生 成 ）如：20132、年1月 3、-2013 年.6 月.年月-1、年月2、3、.年月-1、年月2、3、.- 5 -六、年度计划安排(2)年、月计划完成的任务及目标（自动1、生成）如：2、20133、年 1月.-2013.年 6 月年月- 1、年 月2、3、.年月-1、年月2、3、.- 6 -七、经费预算单位：万元序号科目名称合计申请专项自筹经费备注经费1 一、经费支出合计2 （一）直接费用3 1、设备费4（ 1）购置设备费用5（ 2）设备升级改造费用6（ 3）设备租赁费7 2、材料费8 3、测试化验加工费9 4、
