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1、桂林市第二人民医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表一、基本情况科室 住院号 病人姓名 标本种类 痰 血 尿 分泌物 其他 主管医师 报告日期 2015 年 月 日 是否院感 是 否二、该病人携带的多重耐药菌种类：MRSA（耐甲氧西林金葡菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）多重耐药肺炎克雷伯菌 多重耐药大肠埃希氏菌多重耐药鲍曼不动杆菌 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分枝杆菌 其他多重耐药/泛耐药菌三、隔离措施落实情况，请在相应的内打“” ：1、开具隔离医嘱：有无2、病人隔离： 单间隔离 床旁隔离不隔离3、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有无4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有无5、接触该
2、病人或其环境前后进行洗手或卫生手消毒：有无6、接触感染或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时戴手套：是 否7、从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣：是 否 8、近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜：是 否9、听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒：有无部分有10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有无11、感染病人的诊疗：设专人 分组 先诊疗非感染患者，再诊疗感染患者 12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有 无 无外出检查或转科13、探视者的管理： 限制 洗手或手消毒 戴口罩 穿隔离衣14、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理： 有 无四、病人感染控制措施评价，请在相应的内打“”：1、解除隔离时间： 年 月 日2、解除隔离依据： 病人出院 病人死亡 临床症状好转或治愈 连续2次标本培养阴性（间隔应24h ）3、抗菌药物合理应用：合理 不合理4、效果评价： 未发生交叉感染 发生交叉感染5、督导评价： 措施到位 需要完善 有待加强存在问题整改评价：督查者签名 督查日期2015年月日
