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1、2021年区医疗保障局上半年工作总结和下半年工作打算今年以来，XX区医疗保障局在区委区政府的坚强领导下，以提升医保工作群众满意度为目标，以为基层定点医疗机构和广大参保群众服好务为着力点，狠抓医保领域重点任务和关键环节，取得明显成效。XXXX年度全市医疗保障高质量发展评价中，我区以XXX.XX分的成绩列全市第一，被市委授予“XX市先进基层党组织”荣誉称号。一、工作开展情况（一）健全稽核监督管理体系一是运用信息手段开展稽核监督。采取大数据分析的方式，调取、筛选医药机构诊疗信息，并与医保结算系统信息比对，结合医保政策，对医药机构违规行为进行精准定性，提高基金监管的效率。二是有效利用智能监控手段对定点
2、医疗机构实行线上全覆盖监管。XXXX年截止目前在事前、事中、事后全覆盖的基础上按照市局要求做好系统功能扩面工作：在需重点监控的医疗机构完善进销存监管模块；系统覆盖扩面，在需重点监控的医疗机构部分风险点已上线应用视频监控、人脸识别模块;系统上线扩面，制定指标体系，建立监控系统上线使用情况检查通报机制，切实提升系统上线使用水平。目前，利用智能监控疑点分析，有针对性的实地稽核定点医疗机构XX家X轮、稽核定点药店XXX家X轮，现场核实病历XXX余份，共计下发通报X次，扣除违规费用X.XX万元，追回XX.XX万元。（-）拓展医保经办服务下沉今年上半年，在XX区X个医保服务站、XXX个村级和XX个城市社区
3、代办点全部挂牌运行的基础上，又进一步推进经济区医保服务下沉，截止目前，经济区X家医疗机构建立医保服务站，XX家医保定点村卫生室、X家城市社区卫生服务站设立医保代办点，规范医保定点村卫生室建设，把在XX区医疗机构推行的医保经办服务下沉业务在经济区范围内医保服务站和代办点推开，努力做到经济区、XX区两区同步，XXXX年X月份以来，经济区各医保服务站、代办点办理业务XXXX余件，其中代办“两病”备案XXXX人次，提供政策咨询XXXX人次，让经济区参保居民少跑腿或者不跑题就能就近办理医保业务，此举措收到经济区群众的一致好评。（三）建立集采药品监测机制结合上级政策精神及我局实际，建立了XX区基层定点医疗
4、机构集采药品使用监测管理办法（试行），通过每月报表、暗访核查、“绿黄红”分级管理等方式，每月对各街道卫生院、医保定点村卫生室及城市社区卫生服务站等基层定点医疗机构推荐使用集采药情况、政策知晓率情况、使用满意度情况进行调查测评，并形成通报，对销售使用时断时续、经查属主观原因的实行黄牌管理，责任街道卫生院实行重点监管，确保采购使用正常；对连续两个月不采购使用集采药品、群众反映较大的，实行红牌管理，责令限期整改，确保群众享受到医保改革红利，进一步减轻人民群众医药费用负担。当前，通报已发X期，对XX家医保定点村卫生室实行黄牌管理。（四）居民医保缴费完美收官将参保缴费工作作为一项重大政治任务来抓，主动担
5、当作为，协调税务、教育、财政、卫健等部门，共同推进参保缴费工作。通过制作宣传手册、海报、彩页等宣传品集中发放，积极发动街道（开发区）党委政府、务定点医药机构、合作银行等部门，通过悬挂宣传横幅、电子屏幕滚动播放宣传口号等形式宣传，制作宣传录音通过村村响循环播放，出动宣传车、组成宣传队通过赶大集等形式营造氛围。通过数据比对、下发反馈、建立日通报制度等形式，全力推进医保参保缴费任务落实，确保应保尽保，减少因病致贫、因病返贫的发生，发挥基本医疗保障作用。XXXX年全区参保缴费人数XX.XX万人，参保率达到XX.XX%o其中居民缴费达到XXXXX人，共筹集个人缴费XXXX万元，其中一档缴费XXXXX人，
6、二档缴费XXXXXX人。（五）扎实做好两病管理服务XXXX年X月，我区作为全市“两病”用药保障机制先行试点区，率先启动“两病”用药保障机制工作，充分利用卫健部门公卫系统中管理“两病”人员信息，通过街道卫生院、村卫生室充分发动“两病”人员，简化办事流程，实行周通报调度机制，约谈后进，充分调动各经办机构的积极性，XXXX年度我区“两病”备案完成率始终位居全市第一，实现了“两病”人员备案应办尽办。XXXX年以来，我们把在XX区的“两病”用药保障机制工作成功经验复制到经济区各医疗机构，确保按时完成经济区“两病”人员备案，到目前，经济区备案人员已达XXXX人。在做好“两病”备案工作的同时，各医疗机构、卫
7、生室以及社区卫生服务站大力做好“两病”用药报销工作，为己备案人员在定点医疗机构购药时即时报销，截止到X月底，累计支付“两病”用药报销金额XXX.XX万元。大大减轻了“两病”患者的用药负担。（六）做好异地就医即时结算大力推进异地就医即时结算工作，简化异地就医病人报销结算流程，为符合办理异地就医条件的人员办理备案手续，方便其在异地及时办理联网住院手续。XXXX年以来，居民医保共办理异地安置备案手续XX人次，转诊异地就医备案XX人次，异地急诊转住院备案XX人次，个人原因外出就医备案XX人次。职工医保异地安置备案XX人次，转诊异地就医备案XX人次，异地急诊转住院备案XX人次，个人原因外出就医备案XX人
8、次。积极推进区内定点医疗机构开通、实现异地联网结算功能。截止到x月XX H, XX区（含经济区）X家二级医疗机构、XX家一级医疗机构全部实现住院（含门诊特殊慢性病）联网即时结算。辖区内XXX家定点村（社区）卫生室实现普通门诊联网即时结算。XXXX年xx月份共计XXXXXX人次发生普通门诊费用，共计支出基金XXX.XX万元；（七）推进医保电子凭证应用自去年以来，根据省市安排部署，持续推进医保电子凭证宣传推广工作。截至目前，我区医保电子凭证激活人员XX.XX万人，激活率XX.X%,其中职工医保电子凭证激活XXXXX人，激活率XX%,居民医保电子凭证激活XXXXX人，激活率XX.X%; XXX家定点
9、医药机构实现职工医保电子凭证支付业务，XX家定点医疗机构实现居民医保电子凭证支付业务。二、特色亮点工作（-）建立重点工作点评机制，推进各项工作进位争先不断强化机关队伍建设，激励干事创业、进位争先，探索建立了重点工作点评机制。立足部门职责，围绕国家、省、市医疗保障局XXXX年度重点工作部署，按照“工作项目化、项目清单化、清单责任化”原则，确定XX项年度重点工作，明确目标任务、具体推进措施、落实责任科室和完成时限，形成工作全覆盖、自上而下无缝衔接的重点攻坚任务台账。每月就工作推进情况开展点评，对问题类工作建立督办台账，明确整改内容和整改时限，细化整改措施，实行整改销号制，确保点评事项“事事有回音，
10、件件得落实”。围绕点评工作建立了定期约谈制度，对整改不彻底，工作敷衍等行为，主要负责同志定期约谈相关分管领导和科室负责同志。同时建立奖惩工作机制，与工作人员年终考核、评先树优挂钩，确保点评工作机制求真务实，强力促进各项工作再上一台阶。（-）聚焦民生热点堵点问题，全力提升为民服务情怀一是认真做好市长热线办理。把市长热线办理作为送上门的群众满意度，所有工单主要负责同志亲自部署，对反馈不满意人员持续跟踪，班子成员亲自带队先后XX余次到来电人家中进行面对面沟通。二是扎实开展群众满意度电话回访。从去年三月份开始，坚持每月对就诊病人进行满意度电话跟踪回访，对满意问题持续跟踪，累计随访病人XXXXX余人，梳
11、理解决不满意事项XX余条。三是用活一张明白纸。每一位住院病人在出院时都会收到一张医保报销明白纸，包括本次住院的总费用、自付费用及项目、医保报销费用及明细等，彻底解开心中困惑，对医保政策一目了然，清清楚楚。截止目前，已发放明白纸XXXX余份。三、存在问题和不足（一）经办力量薄弱。目前机构改革基本完成，医保业务服务面广，涉及资金医保资金数额巨大，目前我局共有XX名工作人员，业务铺排捉襟见肘，一定程度上影响了正常工作开展。虽然今年事业单位机构改革，加挂了“区医疗保险基金稽核中心”牌子，但基层基层编制和人数并没有相应增加。（二）基金监管粗放。由于近年来住院人次及医疗费用每年以xx%-xx%的速度递增，
12、加上医保扩面空间逐年缩小、征缴压力不断增大，给医保基金池带来巨大挑战。加上受多年协议管理模式影响，行政执法手段推行难度大，导致医保基金运行风险不断加大。四、下一步工作打算（-）继续推进医保服务下沉。提高基层医疗机构服务水平。本着方便群众的原则，进一步下放医保经办权限，增加基层医保服务站经办服务事项。同时推进经济区范围的医疗机构医保服务站和医保代办点建设，规范其工作机制。同时做好医保服务站和村级代办点监督指导力度，规范和提升医保服务站和村级代办点医保服务能力，切实让参保群众到就近的医保服务站就能办理医保业务，将这项工作做实做细。（二）继续强化基金征缴，切实提高政策覆盖面。积极推行全民医保计划，将
13、XXXX年居民医保参保缴费作为下半年工作的头等大事来抓，提早谋划，精心准备。在与税务部门对接做好年度内新生儿参保缴费的同时，开展调查摸底、数据分析等有关工作。联合人社部门，继续开展企业扩面征缴行动，确保应保尽保。（三）继续加强基金监管，确保基金安全运行。加大全区定点医疗机构医保智能监控系统建设，确保实现全覆盖。开展数据分析，运用大数据开展稽核，持续推进医保基金使用规范化管理。将打击欺诈骗保工作常态化，建立定点医院和执业医师信用等级制度，推进医保基金监管不断深入。同时加大处罚力度，倒逼“两定”机构规范医保服务行为，形成齐抓共管的良好局面。（四）继续加大政策宣传力度，形成医保惠民生的浓厚氛围。将医保政策宣传常态化，利用微信公众号、政务平台、今日XX等媒介宣传推送医保政策及工作动态。特别利用好年底居民医保参保缴费期，开展集中宣传行动。同时加大业内人员工作培训力度，通过专题会议、举办讲座等多种形式，对各级从事医保工作的人员开展业务培训，从而提高医保工作能力。
