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1、附件：2011年全省三级医院抗菌药物临床应用检查评分表（总分450分）山东省（自治区、直辖市）淄博市张店区中医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 366 重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制（37分）1、抗菌药物临床应用专项整治方案制定情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排得3分医院提供文件及相关资料332、抗菌药物临床合理应用责任状签订情况责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理得5分，任何一项不符合不给分。553、是否召开本医院的抗菌药物专项整治会议，是否召开院长办公会专题讨论
2、抗菌药物专项整治工作1、召开，有会议记录得2.5分召开，院长主持得2.5分2、院长办公会2次得5分；院长办公会1次得2.5分10104、是否建立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组建立，有文件得3分335、是否明确抗菌药物临床应用管理责任制有文件，体现院长为第一责任人，得4分；有文件，未体现院长为第一责任人，得2分446、是否建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制建立，医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员，得4分建立，医务部门未参与，得2分447、是否将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入
3、医院重点工作安排已纳入，有文件或简报 得4分448、是否建立药事管理与治疗学委员会建立，有任命文件 得2分有工作记录 得2分44重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（15分）9、信息科能提供2011年9月份院、科（呼吸科或ICU）两级抗菌药物应用情况：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用频度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（药剂科提供相关指标计算方法及数据采集要求）1、提供抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，得5分2、提供使用
4、量排名前10位的抗菌药物品种，得4分3、提供住院患者抗菌药物使用率、使用强度（附表1）、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，得3分4、提供门诊抗菌药物处方比例，得 3分现场考核1515（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（15分）10、是否建立感染性疾病科并配备感染专业医师建立并配备， 得5分医院提供实地检查5511、是否建立临床微生物室并配备微生物检验专业技术人员建立并配备，得 5分5512、是否建立临床药学室并配备感染专业临床药师建立并配备，有工作记录和病历，得 5分55（四）严格落实抗菌药物分级管理制度（20分）13、抗菌药物临床应用分级管理情况有分级管理文件及检查记录，分级
5、目录科学合理。 5分医院提供实地检查5514、抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）培训人数超过医务人员总数90%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，任何一项不符合不给分。统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5分医院提供实地检查101015、对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 5分医院提供2011年7月份使用特殊使用级抗菌药物的病历号，医务处提供授予相应级别的抗菌药物处方权医师名录。由专家现场抽取20份病历，判断其用药合理性及处方权限，每一个合格病历得0.25分由抽取的20份病历统计55（五）加强抗菌药物购用管理
6、（35分）16、是否按照抗菌药物临床应用专项整治的要求对本机构抗菌药物进行遴选，严格控制品规数量注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）记0分。限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。20分品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。12分，任何一项不符合不给分。医院提供3232目录外药品临时采购使用管理规范。 3分33重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内（200分）17.住院患者抗菌药物使用率60% 40
7、分60% 0分实际值：50 % （ /100份）随机抽取2011年5月-9月病历100份404018.住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）100（单位：DDD/100人天）40 40分 41-50 30分 51-60 20分 61-70 10分 71-80 5分80 0分实际值：57402019.门诊患者抗菌药物使用率20% 20分21% 0分实际值：12 % （ /100份）随机抽取5月-9月门诊处方100张202020.清洁手术预防使用抗菌药物比例30% 30分 31%40% 20分 41%50% 10分50% 0分实际值: 35 %（ /5
8、0份）抽取2011年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟 疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）50份302021.介入诊断预防使用抗菌药物比例（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）抽取2011年5月-9月冠状动脉造影病历20份10医院未开展此项技术22.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90% 20分71%-89% 15分51%-70% 10分50% 0分实际值: 52 %（ / 份）由以上抽查的70份病历统计20102
9、3.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值: % （ / 份）由以上抽查的70份病历统计155重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内（200分）24.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值：80%24h % （
10、 / 份）24-48h % （ / 份）48-72h % （ / 份）72h % （ / 份）由以上抽查的70份病历统计151025.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）有 % （ / 份） 0分无 10分由以上抽查的70份病历统计1010（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（17分）26、是否定期开展抗菌药物临床应用监测是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分医院提供5527、是否对各专业科室抗菌药物使用情况进行适宜性评估评估2分；有分析评估报告2分4428、是否开展抗菌药物超常预
11、警监测及其干预措施开展得 4分；有干预措施得 4分88（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测（19分）29.住院患者微生物送检情况抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。 5分不足30%不给分。病历抽查5530、是否开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息1.开展监测得2分；2.发布信息得2分医院提供4431、建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分1、建立细菌耐药预警机制建立得1分；2、有细菌耐药应对措施 得1分2232、是否按时向山东省抗菌药物临床应用监测网上报数据按时上报4分监测网提供4医院不是监测网单位33、是否按时向山东省细菌耐药监测网上报数据按时上报4分监测网提供4（九）严
12、格医师和药师资质管理（20分）34、是否对经过抗菌药物临床应用规范化培训的医师授予相应的抗菌药物处方权培训并授予处方权，提供培训记录、课件、考核试卷得 10分经规范化培训医师 人医院提供101035、是否对经过抗菌药物临床应用规范化培训的药师授予抗菌药物调剂权。培训并授予处方权，提供培训记录、课件、考核试卷得 10分经规范化培训药师 人1010重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（十）落实抗菌药物处方点评制度（17分）36、是否定期进行处方、医嘱点评建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分医院提
13、供5537、是否公示点评结果1、公示，有记录1分2、公示问题处方医师姓名 得4分51038、是否对点评发现问题进行处理对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。 5分539、是否开展抗菌药物处方专项点评开展 得2分22（十一）严肃查处抗菌药物不合理使用情况（15分）40、是否制定抗菌药物不合理使用情况处罚措施并落实到位定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10分定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。 5分医院提供1515（十二）医院对抗菌药物临床应用工作重视情况（40分）41、医院抗菌药物使用情况自查报告和整改报告是否于7月15日前报卫生厅是，得6分卫生行政部门负责提供6642、4月25日院长参加山东省卫生厅组织的卫生部全国电视电话会议
