护理业务查房方法

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1、如何进行护理业务查房?护理查房制度是护理工作管理规范 7 项核心工作制度之一，三级护理查房制度的落实是临床护理工作的难点。1、护理行政查房：2、护理教学查房：（1）护理技能查房（2）临床案例教学（3）临床带教查房3、护理业务查房：如何做好护理业务查房？“为什么要求医疗机构规 范地执行？三级查房制度是如何出台的？1982年1 月，卫生部出台的全国医院工作条例第8条。1982 年4 月卫生部颁布的医院工作制度中，单常列了“查房制度“。二、护理查房的意义：1、护理查房至少具有5 种作用： 一是保证护理质量，不同级别的护士代表不同的责任和水平。 二是保证护理安全，护理查房可能防范护理差错。三是培养人才

2、。 四是体现出不同护士的岗位职责，查房体现的是护士执业过程。五、是护士本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经 验。2、护患沟通融入其中三、医师三级查房与护理业务查房异同1、查房内容：护士查房：上级护士对下级护士护理病人的情况、当前护理问题、病 情观察，护理措施及实施效果，下一步护理意见。医师查房：上级医师对患者知情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施、 疗效的分析，下一步诊疗意见。2、对象：护士查房：新收危重病人，住院期间发生病情变化，或口头/书面通知 病重/病危，压疮评分超过标准的病人，院外带入II期以上压疮，院内发生 压疮，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、

3、坠床、走失、自杀等）高危病人。医师查房：所有病人3、方法：护士查房：（1）护长、责任护士每天早上组织对新入重病人或大手术前的病人进 行查房。（2）用护理程序的方法：评估确定护理问题实施护理措施 效果评价3）其它的查房对象，可以每周对查房记录 1 次。医师查房：（1）主治医师首次查房是患者入院 48h 内完成，以后主治医师查房至 少每 5 天 1 次。（2）对疑难、危重病例，副主任医师以上职称医师查房，每周1 次。4、记录护士查房：（1）下级护士将上级护士提出护理措施，将客观情况记录在护理记录 单上。（2）注明：“护士长查房” “高级责任护士XX查房”医师查房：（ 1）主治医师查房记录：查房医师

4、的姓名、专业技术职务、补充的病 史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。副主任医师查房记录：查房时间、查房医师姓名、专业技术职务、对 病情分析和诊疗意见。（ 2）注明“主治医师查房”、“副主任医师查房”四、护理业务查房应注意的问题：1、查房时，护士一定要注意保护患者的隐私；2、好的查房形式能体现专科护理特点；3、护理业务查房记录应避免将主观分析资料记录在内；4、如何确定查房记录的次数，应当根据病情的发展转归而定。五、护理业务查房的方法：三级护理查房制度的落实是临床护理工作中的难点，交接班制度的创 新和落实为执行三级护理查房制度提供可行性。交接班制度是病区护理工作的重要环节，是加强护理工

5、作连续性，保 证病人治疗护理不间断的重要措施。护理业务查房与护理交接班，层级管理是紧密不可分的，通过床边交 接班的方式来落实分层级的护理业务查房。1、床连重点交接班对象： 危重、新收、病情变化的病人 手术、多管道、特殊检查、治疗、使用特殊药物的病人。2、床边交接班程序： 夜班护士进行病情汇报，护理措施的落实情况及存在问题。 高级责任护士检查病人并提出问题护士长点评 高级责任护士落实护长点评的内容并作好记录。六、重温护理记录的要求： 1、主观资料：是医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、 分析、讨论并提出诊治意见等记录资料。2、客观资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱

6、等，为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待的情况，患 者或亲属签字的医学文书资料。3、病程记录：是指病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录，内 容主要包括病情观察情况、护理措施和效果。护理措施分为：技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措 施、健康教育措施，向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况。4、手术前后护理记录：（1）术前护理记录：重点记录对病情观察、术前准备情况、术前访视 时向病人交待的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特 殊病情变化等。（3）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时 间及麻醉清理状态、生命体征、伤口情况、术后体位、

7、引流情况、术后医 嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情 绪变化和护理的需求等。护士长查房患者呼吸浅促，3236 次/分，持续吸氧 3 升/分，活动或左侧卧位感 气促不适，喜右侧卧位，护理欠合作，今早护长查房指出：给予卧气垫床， 协助病人更换体位，右侧髋部潮红给予外涂碘伏，已遵照执行。观察右侧 髋部潮红，压之不退色，无水泡发生，但病人仍不能自觉维持有效体位， 已反复说明更换体位的重要性。护士长查房患者于 15：40 术毕平车送返病房，已清醒，全身受压处皮肤完好，测 血压149/84mHg，脉搏74次/分，呼吸20次/分，予按医嘱补液，吸氧2L/ 分，床边已备吸痰用物、

8、嘱去枕平卧 6 小时，暂禁饮食，口内分泌应轻吐 出，留陪人。下午护长查房指出：注意病人呼吸的情况，坐起或翻身，需 手托颈后部，颈部转动勿过多过剧，已执行。观察病人颈部伤口敷料干洁， 绷带加压包扎松紧适宜，qlh测血压，127149/7784mmHg，脉搏70 74次/分，呼吸20次/分，16： 00体温37C。气管切开通畅，qlh滴入湿化 液。停留胃管接负压引流袋，引出少量胃液；停留尿管引出淡黄色尿液。 右足留置镇痛泵，固定好，无肿涨。护士长查房病人昏睡状可自行睁眼，持续3L/分吸氧，呼吸1822次/分，长嘱补 液。上午护士长查房指示：病人最近出现呕吐情况，要加强巡视，保持头 偏一侧，鼻饲给予半卧位，鼻饲后不宜搬动病人。患者停留尿管渗尿，要 加强会阴部皮肤的护理，定时用温水轻擦洗，已执行，本班病人呕吐2 次， 为胃内容物，约150ml,已及时清理床单元。护士长查房患者因车祸致头、颈、胸多处伤8h,由急救中心平车送入院，诊断： 颈椎骨折未排。入院后立即在病床局麻下行左颞顶部清创缝合术，予颈围 外固定，给仰卧自然中立位，颈部双侧各置沙袋一个，嘱患者勿随意转动 头颈部。护长查房指示：注意患者呼吸的情况，防压疮给予轴线翻身法。已遵照执行。q2h给予翻身防压疮护理，皮肤良好。观察呼吸平顺，21次/分。头顶部伤口敷料外观干洁。双上肢、下肢肌力正常，皮肤感觉正常。