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1、人工全髋关节置换术后的疼痛因素分析 人工全髋关节置换术后的疼痛因素分析全髋关节术后浮现的疼痛是一种非常复杂的问题。它可由多种因素引起,如与植入物有关的、关节内的,关节周边的、以及远处神经所致的。做全髋关节翻修术的骨科医师面临着许多技术上的挑战,这些病人常常年龄较大并且身体虚弱,同步合并有组织的不完整和代谢储藏不全。也许有许多问题必须要解决，如术后疼痛、假体松动、不稳、下肢的长度不等、假体周边骨折、感染、骨量减少或有明显的骨质缺损。疼痛是全髋关节翻修的重要适应症，但并不是所有疼痛都需要翻修手术。一部分病人尽管没有严重的疼痛，但有时临床检查及X线片发既有短期内需要翻修的病变,而延迟手术将使后来治疗
2、更加困难，也要进行翻修手术,但这种状况只占少数。要分析疼痛浮现的因素,拟定疼痛是由于全髋关节置换失败引起的，针对因素再考虑与否需要进行翻修手术。如是由于其她因素引起的,如椎间盘病变、脊柱关节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等，则不是全髋翻修的手术适应症。浙江大学医学院附属第二医院骨科吴立东一痛性人工全髋的评价全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱因，有一定的时间限制。慢性疼痛定义为一种月以上，一般超过了一般疼痛的自行愈合时间。有一种慢性的进程,呈持续性或间隙性发作。疼痛因素一般可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛
3、。全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。疼痛是翻修病人的重要症状。然而，几乎所有关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动，都会浮现某些疼痛和僵直。在美国Mo医院所进行的3例骨水泥Charnley全髋置换关节的随访发现,有25的病人在术后一年有髋部疼痛不适，有20%的病人在术后5年、及时有髋部疼痛不适。有些病人的疼痛可以很轻微，对平常活动没有任何影响,也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛，不能长距离的行走。髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多，股骨柄松动的疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。疼痛一般在负重时明显,休息后可减轻或缓和,髋部旋转动作疼痛加重
4、，也可浮现rendeleurg证或痛性步态,有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。人工关节置换术后不久即浮现疼痛是非常令人紧张的，表白也许浮现了感染或假体没有获得初始的稳定性(Initl Stablity),或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。如果浮现假体的分离,可浮现异常响声。疼痛也可以由于粘液滑囊炎,肌腱炎,腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病引起。对疼痛性人工全髋的评价涉及：1.病史 病史对拟定全髋术后疼痛来源非常重要，应对患者的病史具体地追问、分析,涉及疼痛部位,疼痛浮现的时间,严重限度，发作特点也许会提示诊断，特别对鉴别诊断很有协助。例如,有肿瘤或夜间疼痛病史提示与否存在肿瘤性疾病，能导致菌血症的操作病史
5、提示细菌性感染的也许，有腰背部疼痛史也许提示脊柱疾病也许是髋关节疼痛的病因。代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症,能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表目前髋部或大腿区的不适。此外，通过患者的主诉,可提示髋关节置换术后疼痛的限度、部位、发作时间等多种特点,使下一步的检查具有了针对性。其中需要注意的是：(1）疼痛的时间特点。需要拟定疼痛与否与手术有关，术后不久浮现超过预料的疼痛应考虑的也许为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋关节置换术后有一段时间无痛后浮现髋关节疼痛,需要考虑的因素有：假体松动，慢性感染，生物学应力反映,软组织问题(如肌腱炎或
6、滑囊炎)以及假体不稳定。假体长期使用后导致的超高分子聚乙烯磨损颗粒反映,能导致假体周边骨溶解，引起假体松动。磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。(2）疼痛的部位特点。髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛,单极或双极人工股骨头假体使用后可浮现肢体过长、头臼压力过大浮现髋臼软骨磨损,股骨头内陷,所浮现的疼痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则一般体现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患者疼痛可表目前膝关节部位。对一种稳定的非骨水泥股骨柄假体，如浮现疼痛，则常在大腿部位(大腿痛）。髋关节外侧或大腿外侧疼痛，应考虑有股骨大转子滑囊炎的也许。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌
7、腱炎或髂耻滑囊炎。(3）疼痛发作的特点。忽然变化体位而引起的疼痛,如坐一段时间后站起，或行走时开始的几步(“起始痛”)，一般和假体松动有关。疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿,与假体松动的组件有关。松动的疼痛常常和活动有关，并在行走一定距离后加重。然而,同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人，如大腿痛，特别多见于活动量大，劳动强度大的病人中。人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起活动性疼痛。由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛，常在髋关节处在一定的位置时浮现。病人可以主述或没有主述半脱位的经历,而主述在腹股沟处或臀部疼痛，如果这种状况常常发生，可以导致关节
8、囊的炎症或软组织炎症。在休息或夜间浮现的持续疼痛，应多考虑与感染或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常用因素。术后存在与术前同样的疼痛也应考虑有否关节外的因素。如果有放射性的膝关节如下疼痛，麻木，麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为也许的因素。神经根性疾病，椎管狭窄,神经源性疾病,机械性下腰痛需要作鉴别诊断。（4）假体固定良好病人的大腿痛。大腿痛常用的因素是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不仅发生在假体松动的病人，也发生在假体固定牢固及某些固定较好的骨长入型假体的病人。一般假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度（fnss)有关。在过去刊登的文献中，大腿痛在非骨水泥股骨
9、柄假体中的发生率多于骨水泥股骨柄。对其术后持续大腿痛的发生比率，各家报道不一，但是有高达3%的术后年大腿痛的发生。ein报道，对于微孔解剖型全髋关节置换（porouscoedanm, PA)的病人，术后疼痛的发生率在5-7年的随访中为1%26。大多数这样的病人术后疼痛体现为大腿痛。Xens等在同系列病人的至少的随访中,大腿痛的发生率为12%。reovic等发目前柄稳定的患者,大腿痛与柄直径较大有关。她们觉得在有些患者，假体与周边骨的弹性模量不一致是大腿痛的本源。在近来的文献报道中,Barrck 等对照研究了非骨水泥全干微孔（orus Coae,AML）、非骨水泥近端微孔与骨水泥股骨柄固定的大腿
10、痛发生率,发现近端固定的非骨水泥股骨柄假体病人大腿痛的发生率是全干固定非骨水泥股骨柄假体病人或骨水泥股骨柄假体固定病人的2倍,P值不不小于0.01，显示有明显性差别。而全干固定非骨水泥股骨柄与骨水泥固定股骨柄两者的大腿痛发生率没有明显区别。大多数大腿痛发生于术后一年内的,随着时间的推移，部分病人大腿痛会自行消失。大腿痛的疼痛限度并不严重。按目测0-1计算严重限度,三组中大腿痛平均在3-之间。2.体格检查 通过体检在大部分状况下可以反复病人的疼痛。理学检查应涉及步态的观测,步态观测有助于辨认髋部疾病的特殊体现。拟定与否有跛行及跛行的类型，如有否rnelenburg征、麻痹步态、下肢的短缩等,以及
11、有否神经症状,如足下垂、帕金森氏病震颤等。有些非骨水泥全髋置换的病人在步态观测中也许会发现髋关节完全伸直受限,这种状况可见于非骨水泥股骨柄假体的微动或不稳定的纤维固定,也可见于残留的髋屈曲挛缩。在检查髋关节活动时,如在屈曲或伸直的极点上浮现疼痛也许是由于全髋关节松动引起的，而在髋的全程活动中均有疼痛也许提示有急性感染的存在。在髋关节屈曲90度时采用推拉的手法也许有助于半脱位的发现,也可以证明有不稳定的存在于否。检查还应涉及手的触摸检查,涉及髋关节、附近的滑囊及肌腱的止点。如大转子的滑囊炎患者不肯向患侧卧,大转子有压痛，髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重。耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在
12、也许。大腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常用,也也许是应力集中的体现。由于臀部及大腿的疼痛有也许继发于腰椎的疾病,检查腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。沿脊柱或骶髂关节的触痛,可提示这些部位有病理变化,在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛,可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。神经的检查应涉及股神经、坐骨神经及闭孔神经。椎管狭窄可存在全髋置换术前，但由于髋部病变限制了病人的活动,神经症状也许不明显。全髋术后,长距离的步行成为也许,椎管狭窄的症状会变得明显而引起病人的注重。全髋术后的急性疼痛也许由术后血肿引起。严重的血肿有也许导致坐骨神经的麻痹。术后过度地使
13、用抗凝剂增长了血肿的危险性。与脱位、骨折或其她创伤性损伤有关的急性疼痛一般均有明显的有关病史，体格检查的发现以及X线片的体现。关节感染一般有局部的红肿,皮肤温度的升高，保护性痉挛。二.疼痛性人工全髋的影像学评价原则的X线片涉及受累髋关节的骨盆正位片和不同类型的上段股骨X线片。系列的正位片、侧位片及斜位片X线片对评价疼痛性全髋非常有协助。X线片必须有良好的质量以便进行骨量的评估和检查浮现的任何细小的放射学变化,例如骨膜反映和在骨水泥和骨质，骨水泥和假体以及假体和骨之间浮现的透亮带。根据股骨头相对于髋臼边沿的位置,可以定量的观测聚乙烯磨损的限度。如有也许，目前的X线片应当与此前的线片相比较，由于这
14、可以证明髋臼或股骨假体有无移位,移位是假体的松动的证据。进展性的骨与骨水泥间的透亮带、假体与骨水泥间的透亮带或骨水泥骨折是令人不安的发现,一般和启动痛及负重痛联系在一起,可以诊断为症状性的假体松动。减数髋关节X线片对确诊有协助,报道显示X线平片对股骨柄假体松动较髋臼杯假体松动敏感和易于发现,而减数髋关节摄片对股骨柄及髋臼杯的松动更精确。Lon等报道线平片对诊断髋臼杯假体松动的精确率约69%，股骨柄假体松动的精确率约84%,减数髋关节X线摄片对两侧假体松动的精确率约96%。最为常用的还是X线平片，假体松动产生的透亮带常在边沿有反映性的硬化线,这可以和邻近松质骨的正常的透亮带相区别。其她某些征象也
15、明显提示骨水泥假体的松动，涉及骨水泥断裂，假体和骨水泥壁之间浮现线透亮带,股骨干和或髋臼聚乙烯的断裂等。应当仔细观测线片上有关骨长入表面的分离，骨溶解或假体断裂的现象。骨溶解近年后来会浮现明显的进展而没有明显的体征和症状。建议对于功能良好的假体,尽管缺少临床症状,应每隔一年进行一次线片检查以评价与否浮现了进展性的骨溶解、髋臼内衬的磨损及其她问题。其她有协助的线片是骨盆的 X线片检查，用来评估骨盆前后柱的骨量。侧位片对于后柱残留骨量的评估以及髋臼相对于骨盆的定位是有用的。尽管金属假体对成像有分散干扰,骨盆和股骨的计算机断层扫描(CT)仍有助于显示残留的骨量。T扫描结合血管内造影可显示松动假体周边
16、重要血管的状况。磁共振成像（MR）的作用有限，但是有助于对关节周边软组织的评估,特别是在查找与假体无关的疼痛因素时。采用锝99核素骨骼扫描假体松动的敏感性较高，但精确率有待提高,Lyos等报道髋臼侧约为7%,股骨侧约为9%。有标记的白细胞骨骼核素扫描有助于区别无菌性松动和感染。1.骨水泥型全髋关节置换(1)一般线平片研究表白，%移动的髋臼假体有松动，94%有持续透亮带(不管带的宽度)的髋臼假体有松动。而无髋臼迁移、无放射线透亮带或者仅在髋臼区有透亮带的髋臼，只有5%在术中发现假体有松动。当髋臼区和区均有透亮带时,则79%髋臼假体有松动。但是,有许多患者仅依托一般X线平片仍不能作出诊断。对股骨柄假体与骨水泥之间的透亮带,其意义尚有争议。Berry等觉得这一透亮带与股骨柄松动浮现髋关节疼痛没有必然的联
