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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版）-转载发表者：陈小楠9260人已访问肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版） 本指南参考吴阶平泌尿外科学1，欧洲泌尿外科协会（european association of urology, EAU）2和美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）3的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有、级循证医学证据水平（表-1）。表1 循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据Aa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。b至少有一个设计合理的
2、随机对照研究结果Ba至少有一个设计合理的非随机对照研究结果b至少有一个设计合理的单项队列研究a病例对照研究的系统综述b单项病例对照研究C系列病例分析及质量较差的病例对照研究D没有分析评价的专家意见。肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家1。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大
3、，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县19882002年肿瘤发病及死亡资料显示：1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；男女患者比例约为21；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍4-6。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄5070岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟7、肥胖8、高血压及抗高血压治疗9等有关（证据水平a），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的24%1-3
4、, 10。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者10。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%4%10。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm30cm，平均值为5.4cm11。分类过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，
5、此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准12(第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%14%）、嫌色细胞癌（4%10%）、集合管癌（1%2%）和未分类肾细胞癌（证据水平a）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为型和型2型13,14。国内统计1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞
6、癌占1%11。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（型和型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准15（推荐分级B）。组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类16。1997年WHO推荐将Fuhrman
7、分级中的、级合并成一级为高分化、Fuhrman级为中分化、Fuhrman级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准12（推荐分级B）。分期2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：T2期进一步分为 T2a (7 cm肿瘤最大径10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径10 cm)。肾上腺受侵由（T3a）修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、下腔静脉
8、周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）17（推荐分级B）。表-2 2009年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T1肿瘤局限于肾脏，最大径 7cmT1a肿瘤最大径 4cmT1b4cm肿瘤最大径 7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径 7cmT2a7cm肿瘤最大径10cmT2b肿瘤局限于肾脏，最大径10cmT3肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜T
9、3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX区域淋巴结无法评估N0没有区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上的区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移表-3 2009年AJCC肾癌分期分期肿瘤情况I期T1N0M0期T2N0M0期T3N0或N1M0T1，T2N1M0期T4任何NM0任何TN2M0任何T任何NM1三、临床表现目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，这些患者诊断时往往为晚期1,10。国外报道无症状肾癌的
10、发现率逐年升高（约占50%）10。10%40%的患者出现副瘤综合征18，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男:女为2.1:1。患病年龄2岁93岁，平均年龄为54.54岁，高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（
11、12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移11。四、诊断肾癌的临床诊断
12、主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，
13、无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：有相应骨症状；碱性磷酸酶高；临床分期期的患者(证据水平b)；胸部CT扫描检查指证：胸部X线片有可疑结节；临床分期期的患者(证据水平b)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平b)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平b)。有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PE
14、T-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。肾穿刺活检与肾血管造影检查肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平a)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（13个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法19-23。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已
