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1、四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：工作单位：永久通讯地址：1入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时病历叙述者：可靠程度：。可靠。基本可靠病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：呼吸系统：0哮喘咳嗽口咯血口呼吸困难口其他口无异常循环系统：心悸口气促口心前区痛血压升高口其他0无异常消化系统：恶心呕吐黑便口黄疸口腹泻其他口无异常泌尿生殖系统：尿痛口血尿尿量异常口阴部溃烂口其他必无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病
2、房床位：住院号：血液系统：口无异常乏力口鼻蚂口皮下出血口骨痛口其他代谢及内分泌系统：口食欲改变双手震颤口多尿口体重改变其他口多汗口多饮口性格改变口性功能改变口无异常肌肉骨骼系统：口无异常口关节痛口关节红肿口关节变形口肌肉痛口其他神经系统：口头痛眩晕口瘫痪口感觉异常其他问无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：冶游史:o否认O是吸烟：。无。有约_年，平均支/日，戒烟情况：。未。戒烟已年饮酒：。无。有（。偶尔。经常）约_年，平均g/日婚姻史：o未婚O已婚_岁结婚，配偶情况：月经生育史：。男。女。儿童。尚无初潮_岁周期_天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠_次顺产_胎流产_胎
3、早产_胎死产_胎家庭史：父:母：兄弟姐妹：子女：家族中有无类似遗传病史：o无O有体格检查一般情况：T:CP:次/分R:次/分BP:/mmHg（/KPa）体重：kg发育：。正常。不良。超常营养：。良好。中等。不良体位：。自动。被动步态：。正常。异常面容：。无病容。急性病容。慢性病容表情：。自如。痛苦。忧虑。恐惧。淡漠。兴奋神志：。清楚。异常配合检查：。合作。不合作皮肤粘膜：色泽：。正常。苍白。紫甜。黄染弹性：。正常。减低水肿：o无O有皮疹：o无O有皮下出血：O无。有毛发分布：o正常O异常淋巴结：o无肿大O有（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：o正常O异常眼：眼睑：。正常。异常结膜：。正常。异
4、常巩膜黄染：。无。有眼球：。正常。凸出。振颤。运动异常瞳孔：函等圆函等大对光反射：。正常。异常耳：耳廓：o正常O异常乳突压痛：o无O有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（病室：创伤整形外科病房床位:住院号:外耳道：。正常。异常分泌物：。无。有鼻:。正常。异常颈部:气管位置：。居中甲状腺：。无肿大。异常颈强直：。无。有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部:胸廓:O正常O桶状胸O扁平胸。鸡胸。局部隆起或凹陷（肺脏:视诊:呼吸运动：。减弱。增强。对称O不对称触诊：语颤:。对称。不对称增强：。左。右皮下捻发音:。有（部位:听诊:。正常。异常（异常时在下图中表明性质及部位。浊音。干罗音。实音O湿罗音
5、O呼吸音减弱心脏:视诊：心尖搏动。正常。未见。增强。弥散心前区隆起:O支气管呼吸音。无。有。消失心尖搏动位置：。正常。移动触诊：心尖搏动：。正常。抬举感颤：。无听诊：心率:心律：。齐。不齐叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）西0.0n2平0.0m3胸骨0.0IV5右缘0.0V7次/分心音：。正常。异常心包摩擦音:。无。有腹部:视诊：外形：。正常。膨隆。蛙腹。舟状腹。瘢痕触诊：o全腹柔软。腹肌紧张肝脏：。未触及。触及肋下cm,佥U突下cm,硬度：。较软。中等硬。坚硬表面：。光滑。结节边缘：。锐。钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位:住院号：胆囊：压
6、痛。无。有脾脏：肋下。未触及。触及肋下_cm,硬度（。较软。中等硬。坚硬）表面（。光滑。结节），边缘（。锐。钝）肾脏：压痛。无。有叩诊：肝上界位于锁骨中线多5_力间，移动性浊音：。无。有肾区扣痛：。无。有听诊：肠鸣音。正常。亢进。减弱肛门外生殖器：。未检查。正常。异常脊柱四肢：O正常O畸形神经系统：肌张力：O正常。增强。减弱肢体瘫痪：。无。有神经反射：生理反射。正常。异常病理反射：。无O有专科情况颌面颈部图视诊:面外形：o对称O不对称面上中下比例：o协调O不协调面瘫：o无O有眉毛区：o正常O畸形/缺损眼睑外形：o正常O畸形/缺损眼睑功能：。正常。异常鼻泪管：。通畅。不通畅眼球位置：o正常。异常
7、眼球缺失：。是。否描述眼窝特点:耳廓：o正常O畸形/缺损外耳道分泌物：O无外鼻：。正常鼻通气：。通畅上颌骨突度：。正常下颌骨突度：。正常颈外形：。对称触诊：面部病变：。无O有O畸形/缺。阻塞鼻分泌物：。无。有特点及分泌量：O/、止常O/、止常O不对称。有部位、质地及大小范围：四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房床位:住院号：面骨病变：。无。有部位、质地及大小范围：压痛：。无。有骨擦音：o无O有异常活动：o无O有副鼻窦区压痛：o无O有颈部病变：。无。有部位、质地及大小范围：与周围组织关系压痛：o无O有面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下）。无肿大。肿大部位、大小
8、、个数与周围组织关系：颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）。无肿大。肿大部位、大小、个数与周围组织关系：探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：。无。有口腔：图唇：。正常。异常部位、范围及特点：颊：。正常。异常一部位、范围及特点:一二zzzzzzzz牙龈:w槽突粘膜:。正常常。异常常常部范a及特点：腭：。正常。异常一部位、范围及特点:一二二二二二二舌：形态。正常。异常部位、范围及特点：一舌运动o而一。异常一部位、范围及特点：口底：0:围围:一。异常一部位、范围及特点:一围二二二二二:口咽部：。正常一。异常部位、范围及特点：牙：牙体畸形：。无。有阻生牙：。无。有龈齿：。无。有1围111，阻生情况
9、：11制未充填，制已充填，残冠或残根牙体缺损：。无。有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房床位:住院号：牙磨耗：o无O有（|I,Ii,III。或以上）牙松动：O无O有（|。，LTT，IIII）牙折：O无。有（J1I牙缺失：o无0有（未修复：U齿：一P“牙合”覆：o正常。深覆牙合（。IOIIOIII）覆盖：o正常。超覆盖（。i0OIIOII）反“牙合”：。无。有（前牙|后牙|）,开“牙合”：。无。有（|.|）其他错，牙合”：o无O有咬合关系：o正常O异常颗颌关节关节弹响：o无O有咀嚼肌压痛：。颗肌。咬肌。翼内肌。翼外肌。无压痛降颌肌压痛：。无O有颗颌关节压痛：耳前：o
10、无。有（。左。右。双侧）外耳道前壁：。无。有（。左。右。双侧）张口度mm开口型：。正常。偏斜开口下颌中线偏斜：。不偏。偏向：。左。右侧mm侧方向运动：左侧mm右侧mm前伸mm运动试验引疼痛（+）:左侧四无匚区张口前伸口左偏右偏匚修咬推颌右侧回无匚人张口口前伸口左偏右偏匚隙咬口推颌涎腺：腮腺：大小形态：o正常O异常质地：o正常O异常腮腺区：o无病变O有腮腺分泌：o正常O异常颌下腺：大小形态：o正常O异常质地：o正常O异常颌下腺区：o无病变O有颌下导管口：o正常O异常颌下腺分泌：o正常O异常舌下腺：大小形态：o正常O异常质地：o正常O异常舌下区：o无病变O有实验室检查及特殊检查结果：主要疾病：并发疾病：伴发疾病：治疗计划：(1)拟作检查：血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片。(2)初步治疗措施：1 .完善术前检查(血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片)，排除手术禁忌。2 .择期手术。医生签名：田卫东/董稳航2011年8月22日
