《尫痹(类风湿关节炎)诊疗方案》由会员分享,可在线阅读,更多相关《尫痹(类风湿关节炎)诊疗方案(9页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、尫痹(类风湿关节炎)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行 业标准中医病证诊断 疗效标准( ZY/T001.1-94 )。尪痹是由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。2.西医诊断标准:参照1987 年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009 年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。( 1) 1987 年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准” 晨僵至少 1 小时( 6 周)。3 个或 3 个以上关节区的关节炎(6 周)。腕、掌指关节或近端指间关节炎(6 周)。对称性关节炎(6 周)。皮下结节。手 X 线改变。
2、类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。(2) 2009 年 ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A :受累关节-1 个大关节( 0 分)-2 10 大关节( 1 分)-1 3 小关节(有或没有大关节)( 2 分)-4 10 小关节(有或没有大关节)( 3 分)-超过 10 个小关节(至少一个大关节)( 5 分)B:血清学(至少需要1 项结果)-RF 和 ACPA ( anti-citrullinated protein antibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗体)阴性(-RF 和 ACPA ,至少有一项是低滴度阳性。( 2 分)-RF 和 ACPA ,至少有一项高滴度阳
3、性(3 分)C:急性期反应物(至少需要项结果)-CRP 和 ESR 均正常( 0 分)-CRP 和 ESR 异常( 1 分)0 分)。D:症状持续时间-6 周( 0 分)-6 周( 1 分)注:在 A D 内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有 5 个小关节和 4 个大关节受累,评分为 3 分。(二)症候诊断1.风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀, 痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡红,苔白腻,脉濡或滑。2.寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证:关节肿痛, 触之灼热或有
4、热感,口渴不欲饮, 烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。4.痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。5.气血两虚证:关节肌肉痠痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉膶,肌肉萎缩,关节变形;少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白,脉细弱。6.肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖,舌红,苔薄白,脉沉弱。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.风湿痹阻证治法:祛风除湿,通络止痛。推荐方药:羌活胜湿汤加减:羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风
5、藤。中成药:复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。2 寒湿痹阻证治法:温经散寒,祛湿通络。推荐方药:乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片) 、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成药:寒湿痹颗粒(片、胶囊) 、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。3.湿热痹阻证治法:清热除湿,活血通络。推荐方药:宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。中成药:四妙丸、湿热痹颗粒(片、胶囊)、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。4.痰瘀痹阻证治法:活血行瘀,化瘀通络。推荐方药:小活络丹加减。炙乳香、炙没
6、药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药:盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。5.气血两虚证治法:益气养血,活络祛邪。推荐方药:八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。中成药:痹祺胶囊等。6.肝肾不足证治法:补益肝肾,蠲痹通络。推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。中成药:尪痹颗粒(片、胶囊)、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节,贯穿疾病始终。除上诉6
7、种常见证型外,瘀血阻络证常与RA 的其他证型兼见,故RA 之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品,可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片(胶囊)。根据病情,亦可选用以下中成药:雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射,例如注射用鹿瓜多肽等。2.根据病情,可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注,例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。(三)针灸疗法根据病情,可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、 解溪等穴位;或根据疼痛肿胀部位采取局部取
8、穴或循经取穴。 针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法,或点刺放血、穴位注射。(四)外治法根据病情及临床实际,选择中药外敷、 中药离子导入、 中药泡洗、 中药熏治、 中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物,如偏寒湿痹阻者,酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物,偏湿热痹阻者,酌情选用清热除湿、宣痹通络之品,偏痰瘀痹阻者,酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。(五)手法治疗根据病情,可配合手法按摩治疗。(六)其他疗法1.关节腔积液者,行关节腔穿刺术;2.根据病情选用长圆镇闭合术,以改善关节功能;3.根据病情,可以行关节康复治疗;伴发骨质疏松症患者,可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。(七)手术
9、治疗关节严重畸形者,可行手术治疗。(八)调摄与护理1.心理调摄帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。2.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒;避风寒、慎劳累。3.护理( 1)活动期关节护理:病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功能位,如膝关节、肘关节应尽量伸直。缓解期关节功能锻炼护理:病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、 游泳锻炼全身关节功能;捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能;双手握转环旋转,锻炼腕关节功能;脚踏自行车,锻炼膝关节;滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。三、疗效评价(一)评价标准1.中医证候学评价:参照中药新药临床研究指导原则:试行的中医症状分级、
10、疗效评价,动态观察中医证候的改变;2.疾病活动度评价:参照国际DAS( disease activity score for rheumatid arthritis)28 评分评价疾病活动度;3.疾病疗效评价:参照2002 年ACR 20 、 50、 70 标准。(二)评价方法分别于入院、出院时,采用中医证候学评价、DAS28评分、 ACR评价对患者进行评价。1.中医证候评价方法(1)症状分级标准:关节疼痛0 分:关节不疼或疼痛消失1 分:疼痛轻,尚能忍受,或仅劳累或天气变化时疼痛,基本不影响工作2 分:疼痛较重,工作和休息均受到影响3 分:疼痛严重,难以忍受,严重影响休息和工作,需配合使用止
11、痛药物关节肿胀0 分:关节无肿胀或肿胀消失1 分:关节轻度肿胀,皮肤纹理变浅,关节的骨标志仍明显2 分:关节中度肿胀,关节肿胀明显,皮肤纹理基本消失,骨标志不明显3 分:关节重度肿胀,关节肿胀甚,皮肤紧,骨标志消失关节压痛0 分:关节无压痛或压痛消失1分:轻度压痛,患者称有痛2分:中度压痛,患者尚能忍受,皱眉不适等3分:重度压痛,痛不可触、压挤关节时患者很痛,将手或肢体抽回关节屈伸不利0 分:关节活动正常1分:关节活动轻度受限,关节活动范围减少1/32分:关节活动明显受限,关节活动范围减少1/33分:关节活动严重受限,关节活动范围减少1/2,甚至僵直晨僵0 分:无1分:晨僵 1h2分:晨僵 1
12、h、 2h3分:晨僵 2h关节局部发热0 分:关节局部无发热1 分:关节局部发热疼痛夜甚0 分:未出疼痛夜间加重1 分:疼痛夜间加重舌质暗红0 分:正常1 分:舌质暗红( 2)疗效评价:有效率 =临床缓解:中医临床症状基本缓解,证候积分减少70%。显效:中医临床症状明显改善,证候积分减少50%。有效:中医临床症状好转,证候积分减少20%。无效:中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%2.疾病活动度评价方法:参照国际DAS ( disease activity score for rheumatoid arthritis)28 评分评价疾病活动度。需要:关节压痛数( 0 28 个)关
13、节肿胀数( 0 28 个)ESR( mm/h)VAS 患者总体健康评价(mm)详细记录上述指标,根据以下公式计算DAS28 分数。DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.7*ln(ESR)+0.014*GH3.ACR 评价方法1)完全缓解:炎症性关节痛消失;无晨僵;无疲劳;关节检查中未发现滑膜炎;影像学资料不提示骨关节进行性破坏;血沉(ESR)、或 C-反应蛋白( CRP)水平正常。2)ACR70 : I、触痛关节数减少 70%; II 、肿胀关节数减少 70%; III 、以下五条中三条好转 70%:患者对疼痛的评估;患者对疾病活动的整体评估;医生对疾病活动的整体评估;患者对活动能力的自我评估(健康评估问卷HAQ );急性时相反应物( ESR 或CRP)。3)