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1、附表1 口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数 一、医疗机构基本状况1与否获得医疗机构执业许可证 是( ）否（ )2与否超过医疗机构执业许可证登记范畴擅自执业 是（ ）否（)已获得医疗机构执业许可证的与否按期校验是（ ）否(）二、人员状况与否存在聘任非卫生技术人员 是（ )否( ）未获得医师资格证书 名已获得医师资格证书但未注册 名未变更执业地点名 助理医师单独执业未获得护士执业证书名，未注册 名其她未获得相应资质卫生技术人员 名三、规范化诊所建设状况与否已达到规范化诊所规定。是（ )否( )检查人员: 检查时间:附表2 口腔诊所(科)基本原则符合状
2、况监督检查用表医疗机构名称: 口腔综合治疗台: 台(一）口腔综合治疗台至少设台口腔综合治疗台。是否（二)人员1.至少有1名获得口腔类别执业医师资格,经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊断工作满年，身体健康的执业医师。是否.每增设2台口腔综合治疗台,至少增长名口腔医师。是否设4台以上口腔综合治疗台的，至少有名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。是否4.至少有1名注册护士。是否5.每增长3台口腔综合治疗台,至少增长1名注册护士。是否(三)房屋1.设1台口腔综合治疗台的,建筑面积不少于平方米;设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。是否2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面
3、积不少于9平方米。是否3.房屋设立要符合卫生学布局及流程。是否（四)设备1.基本设备（实际配备的仪器打勾)光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。2急救设备。（实际配备的仪器打勾)氧气瓶（袋)、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。.每口腔综合治疗台单元设备。(实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个)1台,高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪支,医师座椅1张,病历书写桌1张,口腔检查器械1套。诊断器械符合一人一用一消毒配备。是否(五）与否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范,制定诊所人员岗位职责。是否检查人员: 检查时间: 附表3 口
4、腔门诊部基本原则符合状况监督检查用表医疗机构名称: 口腔综合治疗台： 台（一)口腔综合治疗台是否至少设4台口腔综合治疗台。是否(二）人员1.每牙科治疗椅至少配备1名卫生技术人员；是否2 至少有2名口腔科医师,其中1名具有主治医师以上职称;是否3.牙科治疗椅超过台的，每增设4台牙椅，至少增长名口腔科医师；是否4医生与护理人员之比不低于1:。是否（三）房屋：每牙科治疗椅建筑面积不少于30平方米;是否2 诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。是否(四）设备:1. 基本设备:电动吸引器 显微镜X光牙片机 银汞搅拌器 光敏固化灯超声洁治器锻造机 紫外线灯高压灭菌设备 是否2. 每牙椅单元设备:牙科治
5、疗椅 台 手术灯 个痰盂 1个 器械盘 1个 低速牙科切割装置 1套 医师座椅个 病历书写桌 张 口腔检查器械1套配备中高速牙科切割装置不少于牙科治疗椅总数的1/2;是否3.有与开展的诊断科目相应的其她设备。是否（五）制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或承认的医疗护理技术操作规程，并成册可用。是否附表4 口腔诊所(科）、门诊部依法执业检查状况汇总报表 市卫生监督所（局）与否下发专项整治方案是(）否（） 本次专项整治共检查口腔诊断机构(涉及无医疗机构执业许可证)家辖区内获得医疗机构执业许可证口腔诊所 家；口腔门诊部 家；一级如下医疗机构口腔科 家通过规范化诊所验收的口腔诊所 家检 查情
6、况取缔和行政惩罚状况违法执业状况基本原则符合状况取缔和行政惩罚家数未获得医疗机构执业许可证家数牌匾名称与核准名称不一致家数取缔家数超范畴执业家数医师资质和数量不符合规定家数吊销执业许可证家数未按期校验家数护士资质和数量不符合规定家数没收药物器械家数聘任非卫生技术人员家数房屋面积不符合规定家数没收违法所得（万元)医师无医师执业证书单独执业人数综合治疗台面积不符合规定家数罚款（万元)医师超范畴执业人数基本设备不符合规定家数移送公安案件数医师未变更执业地点执业人数急救设备不符合规定家数追究刑事负责人数助理医师单独执业人数每口腔综合治疗台单元设备不符合规定家数通报非法行医数护士未获得护士执业证书单独执
7、业人数规章制度和技术操作规范不健全家数曝光非法行医数附表5 口腔诊所(科)、门诊部传染病防治监督检查用表医疗机构名称: 类别： 口腔综合治疗台数 （一）制度、布局 1.与否制定口腔诊断器械消毒工作的各项规章制度:是 否2.与否有疫情报告登记本：有无疫情报告卡:有 无3.与否建立、健全消毒管理责任制:是 否4.消毒工作与否专人负责: 是否5口腔诊断区域和器械清洗、消毒区域分开： 是 否 (二)消毒隔离措施1.进入口腔内的所有诊断器械与否达到“一人一用一消毒或灭菌”: 是 否2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的手机、车针、洁治器等各类诊断器械使用前与否灭菌：是 否 ；灭菌的器械、措
8、施为 3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊断器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前与否消毒:是 否 ；消毒的器械、措施为 4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作前与否消毒:是 否 ;消毒的措施为 .与否根据消毒灭菌的不同方式包装器械,并注明消毒日期、有效期: 是 否 在有效期内使用:是否与否反复使用一次性医疗用品：是 否7口腔诊断器械使用后与否用流动水清洗： 是否 清洗方式:手工刷洗( )机械清洗（）8.环境与否整洁：是否治疗台及其配套设施与否每日清洁、消毒并有记录:是否(三)消毒与灭菌效果监测1.与否对口腔诊断器械消毒与灭菌的效果进行监测:是 否2.使用中的化学消毒剂与否认
9、期进行浓度监测:是 否3.使用的消毒剂、消毒器械与否有生产公司卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告:是 否 与否在有效期内：是 否(四)个人防护1.对诊断器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员,与否做个人防护:是 否2.医务人员进行口腔诊断操作时,与否戴口罩、帽子:是否3.也许浮现病人血液、体液喷溅时，与否戴护目镜: 是否 (五)手卫生1.医务人员进行口腔诊断操作时，与否每次操作前及操作后都严格洗手或者手消毒：是 否2.医务人员戴手套操作时,每治疗一种病人前与否更换手套并洗手或者手消毒：是否检查人员: 检查时间：附表 口腔诊所（科)、门诊部医疗废物监督检查用表医疗机构名称: 类别：口腔综合治疗
10、台数 1.与否建立健全医疗废物管理制度：是 否2.与否有专（兼）职人员:是 否3. 与否对有关人员进行有关知识培训：是否4.与否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采用职业卫生防护措施：是否5. 医疗废物与否实行分类收集：是 否6. 医疗废物与否使用专用包装物或者容器：是 否7. 与否使用符合原则的运送工具运送医疗废物：是否8. 与否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁:是否9 与否对医疗废物进行登记：是否， 登记资料与否保存：是否10医疗废物暂存处与否为露天:是 否11.医疗废物暂存处与否有警示标记：有 无1.医疗废物暂存处所处的位置与否符
11、合规定:是否 3.医疗废物暂存处的临时贮存设备、设施与否符合规定:是否.与否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物:是 否与否将医疗废物混入其她废物和生活垃圾：是否15.有无利器盒：有无 盛放锐器的容器与否密闭、防刺：是 否16.医疗废物解决方式:集中解决（）交付解决的单位 自行处置( )处置的措施 与否符合规定 :是否17.与否发现买卖医疗废物：是否 8.有无污水解决设施(或站）：有无、污水解决设施与否运转正常：与否1.污水解决与否开展消毒效果监测并有记录:有无检查人员： 检查时间:附表7口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查状况汇总报表市卫生监督(局） 单位（盖章）: 机构类别检查内容一级医院（家)乡镇卫生院（家)社区卫生服务中心构(家)综合门诊部(家）口腔门诊部（家)口腔诊所（家)辖区内单位总数检查单位数1.诊断区域和器械清洗、消毒区域未分开2.无疫情报告登记本3.无疫情报告卡.消毒工作无专人负责5诊断器械未一人一用消毒或灭菌7.进入人体无菌组织的诊断器械未达到灭菌效果8.接触病人粘膜、皮肤的诊断器械、物品未达到消毒效果.一次性医疗用品反复使用10.口腔诊断器械清洗方式为手工刷洗11.口腔诊断器械清洗方式为机械清洗1.未开展诊断器械消毒与灭菌效果监测
