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岱山县城乡居民医保中途参保申请表申请人姓名性 别出生年月申请人与监护联系电话监护人（户主）姓名人（户主）关（手机）系家庭成员参加当年参保情况家庭住址应参保人数未参保人数未参保原因申请人或监护人签名填报申请月日年时间社区（村）审核意见乡镇（街道）审核意见（公章）年月日（公章）年月日待遇享受起始时间：从年月日起县城乡居民医保办意见（公章）年月日注： 1、此表用于岱山县城乡居民户籍新生儿和当年退伍军人等中途参加当年城乡居民医保。2、村（社区）、乡镇应对参保人员的资格进行审核，并在意见中说明审核结果，本表一式三份，村（社区）、乡镇、县城乡居民医保办各一份。3、家庭成员参加当年城乡居民医保情况中的未参保原因一栏，可填写“参加城镇职工医保”、“无故不参保”等理由。未参保人数大于1 人的，应分别填写原因。4、新生儿需提供户口簿原件和本人及家庭成员复印件。
