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1、西华县作医疗 住 院 病 历 门诊号：科别： 外 病房: 14 床号：15 住院号：1666 外 科入院记录（第 1 次） 史：无 姓名：刘桂真 性别：女 职业： 农 婚配：已婚民族：汉入院日期：2011.3.5现在住址： 黄桥乡前石羊村 病史采取日期2011.3.5联系人姓名：马秀枝 与病人的关系：母女病史叙述者：本人联系人住址：黄桥乡前石羊村电话：13103943310 主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、
2、尿痛，无腹泻。在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。 既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病史，40年前曾做过双侧输卵管结扎术，无外伤史；无输血史，否认药物及食物过敏史，无长期服药史，预防接种史随当地社会进行。 个人史：生于原籍，长期在家务农，否认疫区接触史，无工业毒物放射 质接触史，无重大精神创伤史，否认不良嗜好。 月经、婚育史：13（7/2830）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。已绝经7年。已婚，20岁结婚，爱人身体健康，夫
3、妻感情好。 家族史：父母因病去世多年（病因不详），兄妹四人，身体均健康，生育二 男三女五个子女，身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T:36.8 P:80 次分 R: 18次分 BP: 12080 mmHg 患者老轻女性，一般情况好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅运动对称，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻 及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活
4、动良好。腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常 ，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏 点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块， 肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109 B超：肝胆脾肾未见明显异常，子宫附件未见异常。右下腹阑尾区显示一2219 m不均匀回声。 初步诊断： 1.腹膜炎。 2.急性化 住院医师： 第 2 页西华县新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67岁
5、 住院号16662011.1.6.10：00 首 次 病 程 记 录病例特点 1.刘桂真，女，67岁。转移性右下腹痛三天。 2.体格检查：T:36.8 P:80 次分 R: 18次分 BP: 12080 mmHg 腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，B超：肝胆脾肾未见明显异常。右下腹阑尾区显示一2219 m不均匀回声。初步诊断：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。诊断依据：1.转移性右下腹痛三天。 2.体格检查：腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳
6、痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿鉴别诊断： 症状。病人目前可排除。 2. 右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器 放射体征。尿中无红细胞，可以排除。 3. 右侧附件肿物急性扭转：病人B超未发现盆腔包块，可以排除。诊疗计划：1.外科护理常规，II级护理，禁饮食。 2.血、尿常规检查，九项检测，B超检查。 第 3 页西华县新型农村合作医疗病历续页姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67岁 住院号16662011.3.5.16：20 术前小结 怀;刘桂真，女，67岁。转移性右下腹痛三天。T:36.8 查体：腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏
7、点为重，有反跳痛，余无异常发现。 右下腹阑尾区显示一2219 m不均匀回声。 术前诊断： 1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。 手术指征：急性化脓性阑尾炎经抗炎、对症治疗效果不佳。 手术方式：阑尾切除术。 术前准备：完善术前有关常规检查， 备皮。 注意事项：1.完成术前谈话。2.严格无菌操作，动作细致到位。 3解剖清楚， 止血彻底，清创彻底。杜秀红主治医师术前查看病人，对病人的病情、治疗方案 无异议，将术中术后易出现的意外情况详细告知病人。 住院医师： 2011.3.5.17:30 术 后 记 录 今日16：30在连硬外麻下行阑尾切除术。术中见阑尾充血肿胀明显，根部穿周围组织粘连较重，脓性液体约
8、100m，吸尽脓液，行粘连分解阑尾切除术。手术较困难，术中出血少量，补液1000ml，术后诊断：1.腹膜炎。2.阑尾穿 孔 。术后 P:80 次分 R: 18次分 BP: 12070 mmHg 。术后处理：1.预 防感染治疗。2.补液治疗。3.术后注意观察生命体征变化。 住院医师：2011.03.06.8:00 科主任杜秀红主治医师查房记录 术后第一天随科主任杜秀红主治医师查房:患者一般情况好，诉切口稍疼 痛， 能忍受，未排气。查体：T:37.8 ，心肺听诊无异常，腹稍胀，切口无红肿、敷料干燥，肠鸣音弱。科主任多秀红主治医师查房后建议预防感染治疗，综 第 4 页西华县新型农病历续页姓名 刘桂真
9、 性别 女 年龄 67岁 住院号1666合评估患者术前诊断明确，手术方式合理，手术顺利，术后处理正确，将术后可能出现肠粘连、腹腔粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓等并发症告知患者及家属，嘱 其适当下床活动，以促进肠蠕动，预防下肢静脉栓塞。 住院医师： 科主任主治医师： 术后第二天，病人一般情况好，未诉不适，肛门已排气。查：T:37.8心肺 听诊无异常，腹部稍胀，切口无红肿，肠鸣音正常。嘱其流质饮食，多下地活动 继续抗炎对症治疗。 住院医师： 2011.03.08.08:10 术后第三天，病人一般情况好，诉轻度腹泻，左下腹部疼痛。查：T:36.8心肺听诊无异常，腹部稍胀，切口无红肿，肠鸣音正常，左下腹部轻压痛，继续 观察，继续抗炎对症治疗，今日换药，切口无红肿感染迹象。 住院医师： 2011.03.09：8:10 科主任杜秀红主治医师查房记录 术后第四天，病人一般情况好，进食普食无诉不适 ，大小便正常，下地活 动自如。病人要求出院，科主任杜秀红主治医师查房后指出：术后患者恢复良好，可以出院，告知出院后注意休息、饮食，术后七天拆线，三月后来站复查。 住院医师： 主治医师：
