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特殊医学用途配方食品广告审查表审查机关填 表 说 明1、本表请通过广告申请客户端填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表打印一式三份。广告审查机关存档一份。生产企业法 定代表人地 址邮政编码电 话E - mail传 真申请人法 定代表人地 址邮政编码电 话E mail传 真具体经办人具体经办人联系电话通用名称商品名称产品注册证号广告类别广告时长秒序号证明文件目录（证明文件附后）1生产企业资质证明文件2申请人资质证明文件3生产企业委托书(申请人非生产企业的)4注册证明文件及附件5实际使用的包装盒、说明书6商标证明文件7专利证明文件8法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告审查批准文号特医食广审（ ）第 号有效期至 年 月 日
