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1、黄 山 市 著 名 商 标 认 定申 请 表申请人名称（盖章） 申请认定商标 法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 企 业 住 所 填 表 日 期 黄山市工商行政管理局 制申请人名称申请人地址执照注册号公司类型或企业性质（按营业执照填写）商标注册时间注册证号注册类别核定使用的商品/服务申请认定的商品/服务（在注册证核定范围内选择主营业务，不得多于二项）商标变更、转让、续展情况 （应提供国家工商总局商标局证明）商标使用许可情况申请认定的商标图样图样必须与商标注册证一致另附商标标识5张（黑白墨稿，7.5cm7.5cm）见 页县理级局工受商理行意政见管提供材料是否：真实 完整 符合法定形式盖 章年
2、 月 日县级工商行政管理局实地考察情况企业法人营业执照或营业执照是否有效前置审批有关许可和证明是否有效商标注册证是否有效注册人名义与企业名称是否一致提供的商标使用许可合同及委托书是否有效注册人名义变更、转让、续展等证明是否有效实际使用与核定使用商品（服务）是否一致实际使用商标标识与注册商标是否一致企业生产条件、经营规模是否符合著名商标认定条件厂容厂貌是否良好生产经营是否正常运行经济效益是否逐年增长考察人： 考察人： 年 月 日企 业 发 展 概 况（证明材料见 页）企 业 商 标 使 用 管 理 和 保 护 制 度（证明材料见 页）企业全景实拍照片（不得以发展规划图、设计效果图或建设模型照片代
3、替）企业生产一线实拍照片一组（体现企业生产管理及先进设备等情况）该 商 标 标 识 实 际 使 用 的 实 拍 照 片该 商 标 注 册 证 实 拍 照 片该商标最早使用的证明材料（可通过商品包装、供货合同、销售发票、广告宣传或商标注册证等有关情况证明）（证明材料见 页）使用申请认定商标的主要商品或者服务项目近三年的主要经济指标（销售额或者营业收入、净利润、税收单位：人民币万元）时 间主 要 经 济 指 标同 行 业 排 名年年销量（单位： ）：销售额或者营业收入：净利润：税收：年年销量（单位： ）：销售额或者营业收入：净利润：税收：年年销量（单位： ）：销售额或者营业收入：净利润：税收：说明
4、：1、以上主要经济指标为申请人使用申请认定商标的商品或者服务项目的主要经济指标；2、主要经济指标应提交申请人加盖财务专用章的各年度财务报表（如损益表和资产负债表）或者其他报表复印件，且本页表内所填数据应与报表数据相符，上述四项主要经济指标应由会计师事务所出具专项审计报告，税收应提交税务部门的证明文件。3、 同行业排名情况由市级以上行业协会或者行业行政主管部门出具证明。（证明材料见 页）市 级 以 上 荣 誉 或 获 奖 情 况（证明材料见 页）企业质量管理、食品安全、环境管理或生产许可管理等情况（证明材料见 页）本企业其他商标在中国及外国（地区）的注册情况国 别商标名称申请时间注册时间注册类别
5、注册证号合计（单位：件）注册商标正在申请注册的商标说明：1、应将本企业所有商标的注册情况（包括正在申请注册的商标）按商标、国家、类别顺序列明，填写不下的可别附页；2、已注册的商标应提交商标注明证明（含变更、续展、转让证明）复印件，正在申请注册的商标应提交商标局爱理通知书复印件作为证明材料。（证明材料见 页）本企业其他商标在中国及外国（地区）的注册情况国 别商标名称申请时间注册时间注册类别注册证号合计（单位：件）注册商标正在申请注册的商标国内商标注册情况国外商标注册情况说明：1、应将本企业所有商标的注册情况（包括正在申请注册的商标）按商标、国家、类别顺序列明，填写不下的可别附页；2、已注册的商标
6、应提交商标注明证明（含变更、续展、转让证明）复印件，正在申请注册的商标应提交商标局爱理通知书复印件作为证明材料。（证明材料见 页）近 三 年 广 告 发 布 情 况时间媒体内型宣传范围广告投入（万元）年度广播电视报 刊户 外其 它合计（万元）年度广播电视报 刊户 外其 它合计（万元）年度广播电视报 刊户 外其 它合计（万元）说明：1、以上不包括本企业其他商标的广告发布情况；2、广告发布方式包括电视、电台、报刊、杂志、户外和其它；3、应提交每年每一地区每一媒体1-2张主要的广告合同、发票复印件作为证明材料。（证明材料见 页）该商标作为著名商标受保护的记录（被他人商标侵权、抢注等情况）（证明材料见 页）申 请 人 声 明 以上情况属实，本人对所提供材料的真实性、合法性负责。申请人/法定代表人签名：年 月 日（盖章）县 初工 审商 意局 见 （盖章） 年 月 日市 委著 员名 会商 评标 审评 意审 见 （盖章） 年 月 日市 审工 定商 意局 见 （盖章） 年 月 日17
