《触诊诊断学(中专)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《触诊诊断学(中专)（121页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、触诊诊断学无论是健全人还是盲人按摩，都要通过手的操作来完成。正如医宗金鉴正骨心法要旨指出的：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”通过这门课程的教学，充分发挥盲人特有的触觉敏感的优势，将诊断治疗的技术要点融会到手的触诊过程之中。这不仅有助于提高盲人按摩的诊断水平，而且有助于提高按摩疗法的疗效。第一章 人体触诊概论人体与其它一切脊椎动物一样，其结构是两侧对称型(由正中平面分为对称的两半部)，内部有骨骼作为支架，以脊柱为中轴，可见分节性结构，例如椎骨、肋骨、神经节段等；这些结构在发生上及构造上都是循身
2、体纵轴依次排列的。中枢神经系统靠近躯干的背侧，内脏靠近其腹侧，四肢在直立位为上下两对，列于两侧。人体可分为头、颈、胸、腹、脊柱、上肢和下肢等部分，各部又分为若干区。在人体的表面覆盖着皮肤与黏膜，皮肤的下面是浅筋膜和深筋膜，深筋膜的下面是肌肉，肌肉的深层是骨骼或骨关节。熟练地掌握人体的这些解剖结构、分区和层次，并通过手的触摸加以区别和判断，了解其正常解剖关系、异常病理改变及手法治疗前后的不同反应，是按摩技术的重要基础。人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项重要的基本技能，又是
3、一项有用的诊疗手段。在实际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加或减少，如果增加，可能为急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮肤滑动试验以确定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压痛或畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列，注意它们的位置是否对称。触诊肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。千万注意，不进行完整的物理检查，单凭患者的主述很容易被误导。有些患者的主述的部位和触痛及功能障碍的部位无关。当触诊时，肌肉的激发点将疼痛到较远的部位。还要触诊肌腱和韧带，如
4、肿胀或感觉柔软，可能是急性损伤，而痛性结节或索条样包块则可能是慢性损伤。 / 一、皮肤皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的重要边界器官。皮肤占成人体重的16，面积约12m222m2。皮肤的厚度在人体各部有相当的差别，约为15mm40mm。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨膜相连。皮肤中有毛发、指(趾)甲、皮脂腺和汗腺，是胚胎发生时由表皮衍生的附属结构(或表皮附属器)。皮肤的结构较复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗和对外界物质的吸收。表皮内有能合成黑色素的细胞。由于黑
5、色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损害。1皮肤触诊的要点皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。2皮肤触诊的内容通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养
6、状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的有效与否：1）皮肤的温度：由于皮肤内有大量的汗腺，皮下有丰富的血管，借助于排汗和血管的舒缩，对调节体温有重要作用。检查皮肤温度时检查者以自己温暖的指背或手背皮肤切触患者的皮肤，以测试其温度。并同对侧相应部位作对比。这种方法简单而粗糙，但对有经验的检查者仍可觉察出05的温度差异。正常人体的皮肤温度各部略有差异，一般躯干温度较四肢末端略为高，手部温度较足稍高。2）皮肤的表面状态：人体各部位的皮肤在厚度、机械张力、角化程度、毛和毛囊的大小及数目、腺的类型和数目、色素化的程度以及血管和神经的分布等各有其特点。3）皮肤的弹
7、性：皮肤的弹性系指皮肤受到外力作用后发生变形以后恢复原来形态的能力。不同部位的皮肤弹性差别很大，一般将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤弹性较小和无毛的厚皮肤弹性较大。有毛薄皮肤被覆身体大部分；无毛厚皮肤位于手掌、足跖和指(趾)的屈侧面。这两型皮肤的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无等有显著的不同，这些差别与它们的功能密切相关。厚皮肤具有摩擦嵴，能耐受机械性的摩擦，便于运动和手工操作，需要更大的结构强度，需有众多的汗腺以散热，并有丰富的感觉神经末梢。薄皮肤则主要承担皮肤的一般功能。4）皮肤的营养：皮肤的营养状态是人体代谢状态的直接反映。营养良好的皮肤在触诊时给人的感觉是细腻、润泽、光滑、均匀；反之则
8、粗糙、干燥、皲裂。维持这种状态的物质是靠皮肤中的皮脂，由于皮肤内含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或间接地分布到皮肤表面，对皮肤起到了良好的保护作用。皮脂是一种复合物，其中50以上是甘油二酯和甘油三酯，小部分为蜡酯、鲨烯、胆固醇酯和胆固醇。皮脂的这些成分的正常功能还未完全了解，可能在皮肤表面形成一层保护膜，帮助皮肤防水，防止某些寄生虫穿入皮肤，并赋予身体一种特殊的气味。新生儿识别母亲也与此有关。皮脂分泌过多可致腺导管阻塞，使局部区域损伤和发炎，以致发生痤疮。皮肤表面皮脂量的多少受多种因素影响。出生时皮脂腺发育良好，故皮脂较多，但不久皮脂腺开始退缩，皮脂也随之减少。到青春期时，由于激素的作用，皮脂腺长
9、大且分泌量增多，成年后腺体保持成熟状态。女性在绝经期后皮脂腺减少，男性在70岁以后减少。老年人虽然皮脂腺仍较大，但分泌量明显减少，故老年皮肤比较干燥。5）皮肤的感觉程度：皮肤内有丰富的感觉神经末梢，是面积广大的感觉器官，能敏锐地感受外界环境中的多种刺激。面部皮肤借助肌肉和血管的反应，可表现出情感变化。近年来的研究表明皮肤积极参与免疫应答，在人体的免疫方面起重要作用，是人体免疫系统的重要组成部分。人体感觉包括触觉，痛觉，温度觉，振动觉，深部位置觉及两点间辨别觉等。临床常见感觉异常改变，如感觉过敏，感觉减退，感觉缺失。其特点是范围较小，界限模糊，定位往往在一个皮节的范围之内。有时感觉障碍在一个皮节
10、的范围但无运动障碍。对皮肤感觉程度的检查常用以下方法：痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道“不知道”。触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。温度觉：用装有冷水(510)和热水(4045)的两支试管分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。二、筋膜筋膜是纤维性组织,浅筋膜是疏松结缔组织,富含脂肪,深筋膜是致密结缔组织。浅筋膜用于促进肌肉之间的运动,并有绝缘的作用,神经血管束行于浅筋膜内,其主干在深筋膜内。1筋膜触诊的要点筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋膜和深筋膜。筋膜层
11、触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重要位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。2筋膜触诊的内容1）疼痛：局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎的疼痛综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关节功能障碍,产生皮肤和浅筋膜,深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情况。在髂胫束和风湿性关节炎患者的肌肉上也常常产生脂膜炎(Zohn, D
12、.A. 1976).Stodard支持这种意见,他观察到身体其它部位如胫骨内上髁,臀部,三角肌也有弥散性增生和压痛.在骶髂部和臀区可发现包裹性脂肪结节,可触及或有压痛,或有局部疼痛。但与纤维织炎触发点的那种结节性疼痛不同，似乎与Maigne所说的“小室痛Cellulalgia”一致，只产生局部痛或压痛(Maigne, R. 1972)。深筋膜包含致密胶原纤维，非常类似腱膜组织，筋膜，腱膜和肌腱有非常类似的传入神经支配,都经过有关肌肉的神经和邻近的皮神经及深部神经分支(Stillwell,D.L.1957,Raston,H.J.1960)。压迫正常的脂肪组织没有疼痛,但压迫脂膜炎累及的组织则感到
13、疼痛。筋膜痛也必须鉴别是发生在浅筋膜还是深筋膜。浅筋膜的疼痛和皮肤痛有同样的特征。分隔邻近肌肉群的深筋膜面产生弥散的钝痛,与肌肉痛相似。2）局部高张力：各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩，这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫。我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大表面
14、张力也随之增大，分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这种软组织张力性皮神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。3）痛性结节：痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，轻柔地按压35分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。4）条索状包块：条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次
15、也多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。三、 肌肉肌组织约占体重的1/2，肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活动度较大，故称为动点。1肌肉触诊的要点肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激
16、能够产生主动收缩而加以保护。而且这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样性和复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以下几点：1）手法的力度要由轻到重；2）手法的作用时间要均匀徐缓；3）肌腹肌腱区别对待；4）主动运动与被动运动结合。如果触诊的方法正确，可以触摸到筋膜间隔包裹的肌束。2肌肉触诊的内容1）肌肉外形的触诊：肌肉的纤维排列结构有3种形式；一种是平行排列，肌纤维与肌肉的长轴平行或近似平行，这型肌肉包括许多呈带状、梭状的肌肉如胸锁乳突肌、菱形肌、腹直肌、肱二头肌、半腱肌等，这类肌肉一般都跨过两个关节，肌纤维较长但数目较少，主要参与一些动作的启动，起速度杠杆的作用。常发生急性牵拉性损伤。第二种是倾斜排列，肌纤维与肌肉的长轴倾斜排列，状如羽毛，故称羽状肌或半羽状肌，或呈扇形而称为扇形肌。如趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌等。这类肌肉主要功能是负重、
