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1、河南弘大医院骨二（疼痛）科病历书写样例入院记录 门诊号：门诊号 住院号：*科别：骨二（疼痛）科 病房： 骨二（疼痛）科 床号：* 医疗保险号姓名：* 职业：* 现在住址： 工作单位： 联系人姓名 联系人地址性别：*婚姻：*1* *1* *1* *1* *1* *1* *1* *1* *1*Tx Tx Tx Tx Tx Tx Tx Tx Tx*年龄：*民族：* 身份证明号 入院情况：*籍贯：河南省郑州市* 入院时间：*年*月*日*时*分Tx Tx* 与患者关系：* * 电话：*病史采取时间：*年*月*日*时*分病史叙述者：*过敏史：*骨二科首次入院记录主 诉：双膝关节疼痛 10 年余。现病史：1
2、0 年前无明显诱因出现间断性双膝关节疼痛，不伴肿胀、畸形，屈曲下蹲轻微受 限，长时间站立及行走后加重，休息后及按摩双膝关节疼痛稍减轻，白天症状较轻，夜晚症 状较重，症状发作时按摩膝关节后疼痛稍减轻，平时给予双膝贴敷膏药治疗，效果一般，余 未行任何治疗。现为求进一步治疗遂来我院门诊以双膝骨性关节炎为诊断收住我科，自发 病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，否认 高血压病 病史,患有糖尿病病史 20 年余，血糖最高 18.7mmol/L 平时口服消渴丸控制血糖。一年前查出陈旧性心肌梗塞，未行任何治疗。否认 肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无
3、外伤、手术史。否认输血、献血史。无食物过 敏史。系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。无明显疫水疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：*岁结婚，爱人体健，夫妻关系好，育*子*女。家族史：父母去世，同胞*人，*因食道癌去世，*因脑出血去世，*因肺部疾病去世，无 家族遗传病及传染病史。体格检查T： 36.8C；P： 76 次/分； R： 19 次/分； Bp： 138/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自主体位。神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。未触及肿大淋巴结。头颅大小形态正常，毛发润泽， 分布均匀。双侧眼睑无
4、水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直 径约3mm,对光反应灵敏。听力正常，外耳道无浓性分泌物。耳廓、乳突区无压痛。鼻腔 通畅，鼻中隔居中。各副鼻窦区无明显压痛。口唇无紫绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无 明显畸形，双侧呼吸运动相等。双肺触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音， 肺下界正常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视。 心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。心脏相对浊音界不大。心率76 次/分，律齐，心音正 常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹 部包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠及外 生殖器未查。脊柱及四肢情况见专科检查。专科检查VAS评分：6分。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形，双上肢活动自如，双膝关节 活动轻度受限，不伴关节肿胀、畸形，双膝关节内外侧副韧带、腘窝及髌骨下有压痛，浮髌 试验（-），双下肢无水肿，双下肢浅感觉无减退，双下肢肌力正常肌张力，跟、膝腱反射存 在，足背伸及伸踇肌力V级，病理征（-）。辅助检查暂缺 初步诊断1. 双膝关节骨性关节炎；2. II型糖尿病；3. 冠心病，心功能1 级。 住院医师：李平 副主任医师： 黄庆茁
