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1、N女士的案例科文斯 著李孟潮 译【原选编者按】作者提供了一位36岁的、具有抑郁和歇斯底里特质的女性患者的临床材料，她的个人史表明她的性心理处于前生殖器期。这个病例用于说明某种临床解释可使俄狄浦斯期的移情发生改变，以达到精神分析的目的。作者还描述了一些治疗过程中的、涉及某些行为变化和离散人格结构改变的精神分析解释。精神分析临床应用的基础是通过语言的中介，使经验和情感的联系成为可能。对痛苦的患者而言，观念和感情的言语交流减轻了其紧张感，拓宽了被痛苦扭曲的世界的界线。在其沟通的概念从催眠转向自由联想后，Freud所做的只是从会谈 （这是临床日常工作的一部分）转到科学的方法及治疗师处于观察者的位置，这
2、使他能着手从事无意识的研究。一旦精神分析的理论和方法基础奠定，随之而来的认识论的问题便是确认由这方法产生的变化和结果。Freud自己 (1895) 提出了许多可能出现的、不同类型的变化。在他的第一部和Breuer合写的精神分析著作癔症研究中，他对分析的方法作了一定的阐述：但是你将能让自己确信，如果我们成功地把你的歇斯底里的哀痛变换为普通人的不快，你将有许多收获。当精神生活已经恢复健康，你将被更好地武装起来，而能抵御不幸 (p.305)。现在许多分析治疗的目标就是寻找治疗干预中的改变；改变的涵义覆盖宽泛的范围：从症状的消除和性格变异的调整改进，到情感生活的提高丰富，还有自觉能力和适应人际、工作关
3、系能力的发展。大多数这些改变在治疗关系的过程中发生，主要在移情反移情领域中。在描述对一个成年妇女治疗早期阶段的一些要点和我的精神分析干预后，我将说明一些由分析初期产生的改变。在方括号 里的材料包含着技术笔记和病人的反映。临床简述显然，她很焦虑，和几天前她要求咨询时电话里的声音一样，N，一位谨慎小心、富于魅力的36岁妇女，坐在我的对面，以一种矫饰的语气，告诉我她的婚姻问题和她对丈夫的敌意。她处于焦虑状态已经有几个月了，她的心境起伏不定，她认为她的生命已停滞。她感到十分脆弱，好像生活在封闭的蛋壳里。所有从前使她满足的、有趣的东西已逐渐地消失；她已限制她的社交生活，并辞掉自己那份实验室助手的工作。虽
4、然她人还和丈夫及她那两个十来岁的女儿在一起，但她的心感到孤独，好像她活在别处，常心不在焉，闷闷不乐，感到紧张。平常统领她生活的价值模式已在二年前坍塌，她在那时开始有找个情人玩玩的想法。她在童年时就认识的一些人中找到了两个离婚的男人和一个单身汉，但是这几个人都不能让她感到舒服。他们似乎都不能吸引她，她最终已经感到厌倦；这些人不过是消遣品而已。一年后她和一个已婚男人有了些瓜葛，那人比她大两岁，同样她也不爱那人。然而，她提到在那种关系中，有些东西是被禁止的和可引起焦虑的，这是她无法用言语表达的，有时在肉体上有时在情感上吸引她，驱使她保持着双重关系，一面要面对自己的内疚，一面害怕丈夫发现她的不忠。她然
5、后向我描述了一些以前她家庭传统情感氛围的细节：17岁时，在社会和家庭常规的压力下，她结了婚，却不爱未婚夫。她好像是顺便提到：“当我7岁时，我的父亲死了。”我安静且全神贯注地听她诉说。她在椅子上挪了一下，靠在椅背上，飞快地瞟了一眼咨询室，并且我能看出她已平静下来。她告诉我她已经让一位同事为她分析有三年了，但是一年前因为她的丈夫反对而结束，他现在同意她来治疗。然后她叙述了一系列家庭的事，她认为她的焦虑有一部分应归因于此：父亲死后，五个兄弟姐妹 (她在中间，有两个哥哥和两个妹妹)集结在母亲的周围，由于母亲的公正和诚实，她的形象被极大程度地理想化了，被认为是值得孩子们效仿的典范。这样，家庭成员的关系就
6、象是紧紧地焊接在一起一样，家庭总是流露出对非核心成员的排斥感，这显然让三个女儿的丈夫感到苦恼。作为回应，我告诉她我感到好像她把自己放在“中立” （in the middle）的位置上，对于所有人和情形都这样，以便于“和所有人保持好关系”。在进入我的诊室时，她自然地坐在房间正中的椅子上。她保持沉默，显出一种惊讶的姿势。“我从没有那样想过，”她回答。“我想你是正确的。我已时常发现自己处在所有要做的事的中间。我想被分析和完成我的分析。我不想继续这样生活在中间。我感到非常忧虑。”我告诉她在下面的一个半月中，我仅仅能和她一星期会谈一次，在此期间我能得到更多关于她生活史和问题的信息，稍后我将能把会谈的次数
7、增加四次。评论 1分析的最初几次会谈构成了一个理想的空间，使病人的核心问题得以呈现，同时，他们对治疗绚丽的幻想也显露出来。从技术上说，治疗初期是工作联盟(working alliance) (Greenson, 1967, p.60)，治疗联盟(therapeutic alliance) (Sandler et al., 1973, p.25)或病人分析者匹配关系(patient-analyst match) (Kantrowitz, 1986, pp.273) 的奠基阶段。这时期分析者的活动通常限制在一定范围内，主要由对质性的干预或探查性问题组成。在现在的这个病例中，我向 N指出了对我来说是
8、明摆着的事，但却是令她感到惊讶的。这使她接受分析的愿望和她个性中引诱他人的成分联合起来，建立了初始的工作关系，虽然是很脆弱的。在我面前的是这样一位患者，从她的年龄来说，她是处于“中年危机”。在她结婚二十年后，她的孩子的青春期表现和她的“中年危机”在表面上是一致的：新的烦恼和焦虑，源于无组织的、原始的核心冲动。也和她未解决的、隔离的（dissociated）对父亲的悲哀有关。她在试着反叛和质疑许多她的传统价值和习俗，为何她必须设法在她自己和她早熟的、年轻的婚姻之间保持不稳定的平衡，但是，她代谢失调的神经症使她宣泄（act out）自己的冲动，因为她不能使用升华机制。她的冲突提示了存在自我的缺陷，
9、这种缺陷的最深的病态表现是隐藏在客体关系中，同时常表现出婚姻的冲突、不适应感和不和谐感，特别是那些童年失去异性父母的孩子(Remus, 1965)。治疗开始时，便发现她有一种形成稳定的治疗关系的愿望；同时她从开始就显示诱惑的态度，起初是小心翼翼的，后来就变得公开了，这不过是在重复她早先的和已婚男人宣泄的移情。俄狄浦斯三角(oedipal triangle)的无意识的结构(这是带有创伤性的，并由父亲的死亡打断)，劝诱她强迫性的宣泄(act out)和带精神病色彩地渴望重新获得死去的父亲。因此她尝试用早熟的、年轻婚姻来填补丧失亲人的空虚，直到如今，她还怀着这样的幻想：她将找到给她情感安慰的男朋友，
10、这个男人会填满她的空虚。分离(Dissociation) 是临床相的主要防御机制，它的作用是抵抗她儿童时期主要幻想性客体丧失造成的自恋性创伤。这种冲突的衍生物表现在分析治疗开始时，她企图把分析者变成其同谋，试着引诱他，用她那使人愉快的个性和良好教养，得体的举止和聪敏，这一切都是为了确定她所作的行为是正确的，并让她从她的伤害中“解放”出来。会谈材料几个月以后，随着分析时间确定为每星期四次和指示材料日益明朗，她告诉我下列事件：在一次家庭聚会时，她感到非常快乐，因为她激情荡漾地和她的一个兄弟跳舞，她确定每个人看见后都会感到刺激的。特别是对她丈夫而言，他带着点妒忌和愤怒提前离开了。N在绝望中去寻找他，
11、带着可怕的幻想：可能她找到他时他已死了。在高度焦虑的状态中，她含着眼泪问我她该做什么；这是危急的情形，她不能允许分析师有时间考虑。她的强迫性人格结构崩溃，导致分离焦虑(the dissociated anxieties)上升到表层，并出现怂恿我放弃我的分析功能和告诉她如何去做的企图。 我使她面对这样的事实：她对丈夫的挑逗一点都不新鲜。我给她指明，她在其它情况下也曾达到相同的结果 (忿怒和抱怨)，总是让她兄弟或她前一位治疗师的形象插入她丈夫和她自己之间；这样她设法劝诱她的丈夫与他姊妹的丈夫和家庭绝交，并反对她的治疗。我把这看作解释性质对(an interpretive confrontation
12、)，目的是想让她的自我意识到她的煽情行为中重复的、期望建立旧有关系的本质。接下来是一段很长的沉默。焦虑减轻了，她停住了哭泣。似乎沉默留下空间去让她认识到，这些事件曾经有多么严重，她尚未杀她的丈夫，并且，在她幻想的深层，她并未杀死她的父亲。她的无意识却是这样的，惧怕由于嫉妒和与母亲的竞争而杀死父亲。她回忆起上次放弃治疗，因为她不能忍受这样的观念：自己不得不要求分析，并可能再次出现找一个情人的念头。 也就是说，要把她性爱的愿望分析为一种防御方式，靠它来抵抗痛苦的孤独感。 虽然她和她的丈夫性生活很快乐，她却感到悲哀，但是又不敢和他分开。她想到她十来岁的女儿。谈到和女儿竞争的出现时，患者提供的材料显得
13、结构松散。我猜想是否她在对抗她对变老的焦虑，在比较她自己和她的女儿过程中，开始试着原谅丧失的客体。我解释说也许她作为一个小女孩和兄弟参加聚会时感到的兴奋，和与情人参加时她不能解释的兴奋，是同一种兴奋。由这种干预，我在试图让她的观察自我（observing ego）注意到她频繁的、表面上基于性欲的宣泄（acting out），注意到前性器期的满足（a derivative of the pre-genital gratification）和童年时由她父亲的死亡导致“俄狄浦斯匮乏”（ oedipal privation）。在她现在的无意识的幻想中，她希望再一次杀死丈夫父亲形象和在简化的爱人母亲形象
14、中重新屈从于前性欲期满足。我把这观念留在以后的场合讨论，感觉时机还不到，因为指示和母亲竞争的材料还未显现。沉默一阵之后，她断然告诉我她和与其跳舞的兄弟的关系很亲密，和家里其他人的关系也一样。结婚以后，她和每个人都疏远了，并总是表现出她对他们的关爱。她感到孤单，想要每个人爱她。一连几个星期，她表现出受发现自己乱伦冲动的影响，由她提供的材料反映出她的怀疑。我考虑这主要是否认。 我指出她逐渐地达到对她自己情境的领悟：“我不能理解的所有这一切混乱，必定与我父亲的死亡有关系。那就是我所感到的，但是我的脑袋却不明白 (合理地)，我对我父亲的记忆很少,就只记得长期患病后他死于心肌梗塞。当帮助料理家庭事务时，
15、我开始认识我的兄弟。他已经结婚，不与我们生活在一起。对我而言，他基本上只是公司经理。”接下来她的婚姻关系出现了一段改进的时期；她报告她感到和她的丈夫更接近了，丈夫对她说，他“对她在进行分析感到很高兴”。她在再次引诱她丈夫和我自己。这说明其人格结构并没有改变，相反，她精神的灵变性更增强，进一步回避冲突张力(conflictual tension) 她在连续两次会谈中，告诉我下列的话：“周末时我大部分时间是和我的表妹一起度过的。我们儿童时总在一起，相依为命。我们女孩时的事我记得很详细。我的母亲教我们烹调；我的表妹在她才12岁时就学得很好。我却不；我的母亲总是说我不知道如何做任何事。你怎么能期望我知
16、道呢，如果她永不让我有权管理我的事？直到今天，我仍不会做事。也许那就是为什么我总感到不安全，好像我是无用的一样。这都是她的错。我想如果妈妈出什么事的话，我会感到很糟糕？”材料提示她对母亲的忿怒和抱怨现在开始清楚出现，伴随着相关联的矛盾的负罪感（the associated ambivalent guilt）。“当爸爸死后，表妹和我走得更近了。她让我想起，当我们是小女孩，我们玩做妓女和管钱的游戏。我们过去经常手淫。我一点都记不得这个了。她对手淫仍然感到愧疚。我过去经常做这事，直到我结婚；我对这事没感到不舒服。”接着是一段长时间的停顿。自由联想的材料被病人立即中断，显示早期的、与父亲的死亡有关的、前性器期共栖防御（the pregenital-symbiotic defense）。另一方面，其潜抑机制有切实的改变，它的作用在此时减小了，使她能抒
