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1、骨科体格检查【体格检查的注意事项】1. 系统全面：在详细询问病史的基础上，应按次序检查全身及局部体征。2. 充分显露：检查室的温度应适宜，小儿尽量脱去衣服，成人可仅穿短裤。 充分显露是骨科对比检查的先决条件。3. 仔细对比：先进行患侧与健侧对比，如果两侧均有问题，可与年龄、性别、 体型相似的健康人相对比。对比在骨科检查中很重要。4. 正确测量：应以正确的手法，准确测量肢体长度、周径、关节活动度、肌 力强弱、皮肤温度等数值，避免假阳性或假阴性体征，使结果具有可比性。5. 反复检查：某些病损早期仅有功能性变化，X线片无异常，随着疾病的发 展，才出现器质性改变。因此，反复耐心的和定期检查可以避免诊断
2、疾病能 力及检查方法的局限性。6. 检查工具：卷尺，关节量角器，指关节量角器，旋前、旋后量角器，叩诊 锤，大头针，音叉，棉花，盛有冷、热水的试管，半导体皮肤点温计，握力 计，有刻度木板等。【骨科病历的书写】 骨科病历的书写记录与普通外科病历的要求基本相 同，但对于特有的症状(疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等)、 专科检查和X线片要求详细描绘。例如疼痛应了解：(1) 疼痛发生的情况、日期、起病方式?外伤或其它诱因?伴有其它症状？(2) 疼痛的部位：初起时在何处?蔓延何方?游走性？(3) 疼痛的性质：胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛、跳痛？(4) 疼痛发生的时间、频率?持续性
3、痛或间歇性痛？(5) 影响因素：季节、气候?活动、动作、运动量?休息、晨起后疼痛?(6) 接受何种治疗?时间、地点、方法、效果？ 一、骨科体格检查【视诊】1. 一般情况：神志、面色、营养、发育、体型、肤色、皮温、出汗程度、色 素斑、静脉怒张。创面的肉芽、分泌物及周围组织情况。肌肉萎缩或肥大、 松弛或挛缩、痉挛或震颤等。肿块的部位、形状、大小。2. 静态观察：从前面、侧面、后面、站位、坐位、卧位，观察躯干及肢体的 轴线、夹角、生理弯曲有无异常和畸形，两侧是否对称？3. 动态观察：观察上肢梳头、打结、解扣等动作。躯干及下肢在站立、行走、 伸屈、旋转、下蹲、跑跳时的姿势及步态。【触诊】1. 压痛：从
4、正常区向病变区触诊。手法上应先轻后重，以判断压痛的深浅。 确定压痛部位对诊断十分重要，宜附简图说明。2. 肿块：肿块的形状、大小、质地、压痛、深度、硬度、移动性(与周围组 织的关系)，表面有无分叶、波动及震颤。区域淋巴结是否肿大。3. 皮肤温度、湿度、张力、弹性、毛细血管充盈情况，有无凹陷性水肿？瘢 痕组织与深部组织有无粘连。4. 异常感觉：如骨擦感、皮下捻发音、肌腱的弹跳、关节囊厚韧。【叩诊】1. 轴向叩击痛：远离伤处，沿肢体纵轴叩击，能诱发出伤处疼痛者，表示伤 处骨折。2. 局部叩击：能引起疼痛者，常表示病变部位深在。【听诊】1. 直接听诊：在肢体活动中发出异常的响声，若伴有相应的临床症状
5、，则有 诊断意义。响声可来自：骨骼：骨擦音。关节：在伸屈膝关节时，盘状半月板可发出低沉的弹响。肌腱：狭窄性腱鞘炎，在手指伸屈时发出清脆的弹响。2. 听诊器听诊：借骨传导音的听诊，判断有无骨折。【动诊】1. 关节活动度：1) 目测法：方法简便、迅速。可嘱被检查者做几项简单动作，如能完成，视 为关节活动正常。如某项动作不能完成，再详细检查。(1) 上肢：被检查者站立位，双手下垂一一表示肘关节伸直正常；双上肢上 举，两手合拢，放在颈后一一双肩外展、外旋及肘屈曲正常；双手置于背后， 手指触及对侧肩胛骨肩关节内旋、后伸正常；两肘屈曲贴靠胸壁，掌心朝 上能翻转朝下桡尺关节正常。(2) 下肢：双足跟提起，脚
6、尖着地，慢慢蹲下，至足跟能触及臀部，再站起 髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲、伸直，踝关节背伸、跖屈正常。(3) 颈部：屈颈时颏部可触及胸骨柄前屈正常；后伸鼻尖与额部在同一水 平后伸正常；耳垂能触及同侧肩部侧屈正常；下颌能触及同侧肩部旋 转正常。(4) 腰部：膝伸直位，腰前屈手指可触及足或地面前屈正常；后伸手指尖 达胭窝上方后伸正常；侧屈手指尖达同侧膝之侧方侧屈正常；旋转时， 双肩连线与骨盆横径交叉角约30正常。2) 量角规测量法：是临床常用的方法，既简便又准确。(1) 量角规：双臂式量角规，测量大关节的伸屈、内收外展活动度。罗 盘式量角规，测量前臂旋前和旋后活动度。指关节量角规，测量指关节活 动
7、度。(2) 用法：双臂角规，两臂平行夹角相邻的肢体的测量轴线。罗盘角规， 让盘面与运动轴垂直。指关节规，放在手背测掌屈，放在手掌测背伸。(3) 关节角度记录方法：中立位0法。(4) 测量中应除去周围关节的附加动作：如测量盂肱关节活动时，应固定肩 胛骨；测量髋关节活动时，应固定骨盆。(5) 先测主动活动度，后测被动活动度。记录：伸屈(主动)/伸屈(被动)。2. 肌力：(1) 肌力分级：测定标准如下：0级：肌肉完全麻痹，无任何收缩。I级：肌肉有轻微收缩，但不能带动关节活动。II级：肌肉能在水平面带动关节活动，即不能对抗地心吸力。m级：肌肉能对抗地心引力主动活动关节，但不能对抗阻力。w级：能抗较大的
8、阻力，但比正常弱。v级：正常肌力。(2) 肌力测定的记录格式：脊髓及周围神经损伤可采用肌肉的神经支配及 相应的节段表，详见表611。小儿麻痹后遗症可采用小儿麻痹症肌力测定记录表。可按相同功能的肌肉群检查。注意双侧对比列表。【量诊】1. 肢体长度：1) 目测法：适用于不合作的患儿。(1) 大腿和小腿：仰卧，髋膝半屈曲位，双腿并拢，足掌平放在检查台上，分别比较两侧髌 骨和胫骨结节的高低。(2) 上臂：两侧肩胛冈在同一水平，上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲，比较两侧 鹰嘴的高低。(3) 前臂：两手合掌，两前臂合拢，比较尺骨茎突及手指尖的高低。2) 尺测法：简便，较准确。适用于门诊及住院的大多数病人。测量的两
9、侧肢体应置于对称位 置，用笔划出骨性标志，避免皮肤滑动。(1) 上臂的相对长度：肩峰尺骨鹰嘴或肱骨外上髁。(2) 前臂的相对长度：肱骨内上髁尺骨茎突，或肱骨外上髁桡骨茎突。绝对长度：尺骨鹰嘴尺骨茎突，或桡骨小头桡骨茎突。(3) 下肢的相对长度：骼前上棘内踝。绝对长度：股骨大转子外踝。(4) 股骨的相对长度：骼前上棘膝关节内侧隙。绝对长度：股骨大转子膝关节外侧隙。(5) 胫骨的绝对长度：膝关节内侧隙内踝。(6) 腓骨的绝对长度：腓骨头外踝。3) X线片测量法：精确，但需摄片。如为判断股骨干骨折有无过度牵引，应 以X线检查为准。2. 肢体周径：肢体周径的测量，以肌腹最丰满处为宜，测量平面应两侧对称
10、， 以皮尺测量。3. 下肢力线：由骼前上棘，通过髌骨中点，止于第一趾蹼。【神经功能检查】1. 感觉：触觉：病人闭目，以棉签絮轻触皮肤，病人答“知道”、“不知道”，如有触觉异常，在感觉记录图上表明其部位和范围。(2) 痛觉：以针尖均匀轻刺皮肤，从无感觉区向正常区，自上而下，两侧对 比。病人答“痛”、“不痛”。(3) 温度觉：以盛45C温水和45C冰水的试管(直径1cm)，分别贴在病人 皮肤上。病人答“热”、“冷”。(4) 位置觉：病人闭目，将患者末节指(趾)关节被动背伸或掌(跖)屈，询问 其所处位置。(5) 震动觉：先让病人体会检查时可得到的感觉，然后震动音叉，将音叉脚 放在远端骨突上，检查有无
11、震动感。(6) 实体感觉：闭目用手触摸并分辨物体的大小、形状、硬度。6次中有5 次正确为及格。(7) 两点分辨觉(2-PD):以圆规的两个钝性尖端，测定患者分辨两点最小距 离的能力。注意：由远到近检查。两点连线与手指纵轴平行。次中 有2次正确为及格。两点分辨觉正常值：手指掌面1.1mm，手背31.5mm，手 掌6.7mm，前臂和小腿40.5mm，面颊11.2mm，上臂和大腿67.7mm。感觉障碍记录方法：周围神经根性或干性损伤，要在病历的肢体图精细绘 出神经分布区感觉障碍的性质与范围。对脊髓横贯性损伤或半侧损伤，可 按感觉记录图，绘出感觉异常的性质及分布区。2. 运动：肌容积：注意肌肉的外形，
12、有无萎缩及肥大，并应测其周径。（2）肌力检查：见前述。肌张力：张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见 于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，见于下运 动神经元损害。（4）肌肉检查法。3. 反射：检查时，病人体位舒适，肌肉放松，避免精神紧张。叩击位置要准， 用力均匀，两侧对比。1）浅反射：是刺激体表感受器所引起的反射。（1）腹壁反射（肋间神经）：患者仰卧，放松腹肌，以钝器分别划腹壁两侧上、 中、下部，即可引出该部腹肌收缩。上腹壁反射（胸78），中腹壁反射（胸 910），下腹壁反射（胸1112）。（2）提睾反射（生殖股神经，腰12）:以钝器划大腿内侧皮肤，可引起
13、提睾 肌收缩，睾丸上提。（3）肛门反射（肛尾神经，骶5）：以钝器划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌 收缩。2. 深反射：是刺激肌肉、肌腱、关节内的本体感受器所产生的反射。（1）肱二头肌反射（肌皮神经，颈6）：患者前臂置于旋前半屈位，检查者将拇 指放在肱二头肌腱部，以叩诊锤叩击拇指，引起屈肘运动。(2) 肱三头肌反射(桡神经，颈7)：患者前臂置于旋前半屈位，检查者以手握 住前臂，轻叩肱三头肌腱，引起肘关节伸展运动。(3) 桡骨膜反射(颈78):患者肘关节半屈，前臂旋前，用叩诊锤叩击桡骨 茎突，可引起前臂屈曲及外旋动作。(4) 尺骨膜反射(颈8、胸1)：患者肘关节半屈，并前臂半旋前位，用叩诊锤 叩击
14、尺骨茎突上，可引起前臂旋前。(5) 膝腱反射(股神经，腰2,3):患者平卧，双膝半屈位，检查者托住胭窝， 嘱患者肌肉放松，用叩诊锤轻叩髌韧带，引起伸膝动作。(6) 跟腱反射(胫神经，骶1)：患者仰卧，膝关节半屈状，小腿外旋位，检查 者握住患者前半足，使踝关节轻度背伸，用叩诊锤叩击跟腱可引起踝关节跖 屈。3) 病理反射：(1) Hoffmann征：嘱患者腕关节轻度背伸，检查者一手握住患者手掌，另一 手以食、中二指夹住患者中指，并用拇指弹拨患者中指指甲，可见患者拇指 有屈曲动作。(2) Babinski征：以钝器划足掌外侧，引起FDA4趾背伸，余四趾扇形分 开。(3) Chardock征：以钝器划
15、过足背外缘，出现Babinski征的相同现象。(4) Oppenheim征：以拇食指沿胫骨前缘向下推挤，出现Babinski体征。(5) 踝阵挛：检查者一手托住胭窝，一手握足，急促用力使踝关节反复突然 背屈、放松，但仍需轻轻抵住，产生踝关节连续的伸屈动作。(6) 髌阵挛：患者仰卧，检查者以拇食二指抵住髌骨上极，急促用力反复向下推挤髌骨，然后抵住髌骨，引起髌骨交替的上下移动。二、肩部检查【视诊】 正常肩外形为浑圆状，肩关节脱位或三角肌萎缩后呈“方肩”。 嘱病人作肩关节各方向的活动，观察有无异常。前锯肌瘫痪者向前平举上肢， 可出现“翼状肩胛”。【触诊】 肱二头肌长头腱鞘炎的压痛点在结节间沟。冈上肌腱损 伤的压 痛点局限于大结节的尖 顶部。肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位按压 锁骨外端，可有弹性活动。肱二头肌长头 腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱 的弹跳。【测量】 肩关节中立位为上臂下垂，屈肘90，前臂指向前方。2. 长度测量：(1) 上肢总长度：肩峰至桡骨茎突尖部(或中指指尖)的距离。(2) 上臂长度：肩峰至鹰嘴突之间距离。3. 周径测量：(1) 上臂周径：在肱二头肌的中部测其周径，两侧
