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1、十一月份护理业务学习主题：门诊静脉输液的技巧时间：2013-11-22查房人：袁园参加人员签名：见附表缺席人员：见附表小谈静脉注射技术：今天，静脉注射技术已经成为最常见的医疗操作之一。80%的住院患者接受静脉注射治疗，大量的药物以静脉注射的方式用于人类，静脉注射治疗应用范围也越来越广，甚至已经走进家庭护理。静脉注射技术的发展历程，正是现代医学几个世纪以来的发展缩影，因此称其为为现代医学发展的纪念碑毫不过分。我国静脉注射的方式也从上世纪80年代的全开放式到半开放式到今天多数采用的全封闭式：即使用软质液体容器，整个注射过程中避免了空气污染，安全性更高。近些年，一些医疗中心采取静脉输液配置中心的模式
2、，使用空气净化装置提供无微粒，无细菌的配药环境，使静脉输入这一过程更加安全可靠，极大减少了输液反应。静脉输液目的：（1) 药物不易口服，皮下或肌内注射，只适宜颈静脉给药。（2) 需要迅速发挥药效，尤其在治疗急重症时。（3) 作某些诊断性检查或试验，如静脉注入造影剂。（4) 静脉营养治疗。（5) 输液或输血。静脉输液的优势：（1） 静脉注射直接将药物注射入血液循环，能够在很短时间内达到较高的血药浓度，达到满意的药理效果。（2） 静脉补充相应药物和液体有起死回生的效果，这是其他给药途径不能相比的；其他途径摄入不足的患者，经静脉补充营养素，能够大大改善患者营养状况，极端情况下，停止经口进食完全由静脉
3、输液提供能量，已能保证患者达到长期生存（以年计算）。（3） 静脉注射药物绕过了机体的防御、解毒和滤过机制（如肝脏的首过效应），提高了药物的生物利用度，在某些器官内能达到较高浓度，从而减少了总药物用量。（4） 静脉注射能够避免很多其他途径用药时的不良反应：如粘膜损害等。静脉输液的缺陷和风险：（1) 由于静脉注射的部位有潜在的感染风险，一旦感染，特别是中心静脉插管感染等医源性感染，会造成不必要的医疗支出和医疗风险。（2) 虽然药物上市前都已经过剂量安全试验，但由于个人体质的特殊性，不除外极个别患者出现不能耐受常规剂量的情况出现。而静脉输液起效时间短，一旦发生药物过量，后果较为严重，抢救起来也更困难
4、；同理，当药物过敏等少见情况出现时，致敏药物如果是经过静脉途径进入人体，后果也更为严重。（3) 同样由于静脉注射药物绕过了机体的防御、解毒和滤过机制，药物过量，体内异物（微粒）存留的风险加大了。（4) 长期反复使用一条外周静脉输液，可能造成外周静脉受损，瘢痕，甚至坏死。（5) 对于某些可能致成瘾药物，静脉注射引起成瘾的效果更强；最后，“needle phobia”，即我们俗称的“晕针”，也是使用静脉注射之前需要考虑的因素之一。当前国内存在滥用静脉注射的现状，这无疑会增大医疗风险，浪费医疗支出。造成这一现状的原因是多方面的：有医疗制度方面的因素，有医患关系方面的因素，也有对静脉注射技术本身认识不
5、足的因素这正是笔者写下这篇小文的初衷：临床上看似平常之极的静脉注射，蕴含着人们几个世纪以来不懈奋斗追求的坎坷历史。静脉注射技术有其良好的一面，也存在种种不足，必然随着医学科学的发展逐步改进。对静脉注射技术，固然不能盲从滥用，更不能一概否定，甚至质疑现代医学的发展方向。不过在日常生活中，人们常说“能吃药就不打针，能打针就不输液”是很中肯的：只要能达到治疗目的，无创伤的医疗技术无疑是首选。静脉输液：静脉输液是门诊治疗中最常见的给药方式及护理技术操作。通过静脉输液，可及时快速地补充体液、电解质，维持人体的酸碱平衡，还可以输入药物达到治疗疾病的目的。静脉输液既是护士基础护理操作的重要内容，也是临床疾病
6、护理工作的重要手段。因此，护理人员应当熟练掌握这门技术。通过个老师多年临床护理经验的积累，并参考国内外有关静脉输液的相关文献，个人认为门诊静脉输液中需要掌握以下几个技巧：1，操作环境的净化操作者除按常规要求穿衣、戴帽、流动水洗手、避免扫床和减少人员流动外，还强调为每名病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，8以减少细菌微粒的污染。目前有的医院采取用100级净化工作台，它是由低、中、高效三组过滤器滤过清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而清除微粒污染。2，玻璃安瓿的正确切割首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦
7、，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的目也随之增加。在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施，经统计学分析，未经擦拭开启的安瓿与擦拭后开启的安瓿中药液微粒量差异有显著性。因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。有实验表明，割锯的安瓿用75%酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，操作简单，节省时间，经济实用。3，正确抽吸药液抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽药的空针也不能反复多次使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。11抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针
8、头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因大于50m以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。4，输液配制针头的选择经研究证实未使用过的注射针头与使用过1次、2次、3次后的针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关。提出临床配液最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。12通常加药用的针头型号912号，其针径是0.91.2mm即9001200m，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径
9、可达1200m，而人的毛细血管直径平均为79m，最大的小静脉为200300m，所以瓶塞微粒一旦进入人体是不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者重视。5，橡皮胶塞的使用建议液体的包装最好使用新的橡胶塞，因针头反复穿刺橡胶塞，会使衬膜破损变大，故产生的微粒会多些，如果旧橡胶塞表面抛光层一旦存在破损，会造成严重的微粒污染。操作中应尽量减少对瓶塞的穿刺次数。6，安装输液终端滤器终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。目前我国的终端滤器能可靠地滤过10m以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2m、5m、
10、10m、25m的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其它滤器相比，具有非常显著性差异。13另外输液器中的微粒大部分存于最初流出30ml药液中，而到100ml时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50ml药液。静脉穿刺进针与拔针方法的探讨：1不同病人的静脉穿刺法对血管粗而明显易固定者，应以20角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下
11、血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。2，静脉穿刺进针角度的探讨为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。3，静脉穿刺后拔针方法的改进输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下瘀血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。16同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。 综上所述，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原应反，也追求远期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性，安全性方向发展。
