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1、-关于新版食品生产许可证申请书的填写要求 食品生产许可申请书食品食品添加剂 首次变更延续申请人名称：天菊实业集团签字或盖章申请日期：二0一六年八月二十五日. z.-声明按照中华人民国食品平安法及食品生产许可管理方法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料容真实、有效复印件与原件相符。特此声明。负责人签字、企业公章. z.-一、申请人根本情况申请人名称天菊实业集团法定代表人负责人三义食品生产许可证编号 挂面证书编号：QS6105 0103 0010 变更、延续申请时填写营业执照注册号0027社会信用代码727374935住 所蒲城县长乐街中段 生产地址省市蒲城县长乐街中段联
2、系人少利联系传 真0913-7253885电子1140825518qq.变更事项变更、延续申请时填写备 注. z.-二、食品平安管理及专业技术人员序号号职务文化程度、专业1三义3 董事长大专2蔡洪涛2总经理大专3少利6副总大专4 辛雪萍9办公室主任中专5亚茹*生产经理高中6爱云5质检部经理高中7马换利3生产经理高中8许登峰0财务经理大专9党小红8销售经理初中10常红茹4库房负责人初中11贺宝珠4营业员大专12郭冬妮*质检员高中三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1食品0103挂面普通、花色挂面注：具体填写参照食品分类目录。. z.-四、食品生产加工场所信息表序号生产场
3、点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1原辅料处理挂面厂北楼四楼2 和面挂面厂北楼四楼3熟化 挂面厂北楼三楼 4压延挂面厂北楼三楼5枯燥挂面厂北楼三楼6切断挂面厂北楼三楼7称量 挂面厂北楼一楼8包装 挂面厂北楼一楼注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。. z.-食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量 1盐水混合器Y90Ll-42 2调粉双抽和面机HWJ-150 2 3熟化机 SLJ-1600 1 4复合扎片机MT8-8301 5离心通风机4-72-6A 1检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1恒温枯燥箱112架盘天平0.113分析天平0.114数显卡尺0.
4、001 15钢直尺11. z.-食品平安管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度Q/TJJT-QM-20102生产过程控制管理制度Q/TJJT-QM-20103出场检验记录管理制度Q/TJJT-QM-20104食品平安自查管理制度Q/TJJT-QM-20105从业人员安康管理制度Q/TJJT-QM-20106不平安食品召回管理制度Q/TJJT-QM-20107食品平安事故处置管理制度Q/TJJT-QM-20108其他制度Q/TJJT-QM-2010食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理方法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加
5、工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品平安的规章制度清单；8.其他材料。法律法规规定需要提供的材料；食品、食品添加剂生产许可流程登记表食品、食品添加剂生产许可流程登记表申请人名称：天菊实业集团生产地址：蒲城县长乐街中段 联系方式;序号工程事项签字工程事项签字工程事项签字1生产许可申请受理部门申请受理日期 申请受理人签字2现场核查组织部门名称申请材料接收日期申请材料接收人签字3核查组长申请材料接收日期申请材料接收人签字4实施核查日期核查结论核查组长签字5现场核查组织部门名称现场核查组织部门接收审查材料日期审查材料接收人签字6现场核查组织部门签署审核文件日期许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字7许可机关作出准予或者不准予食品生产许可决定日期许可证书或不予许可决定书发送人签字8许可机关发放食品生产许可证日期发送人签字. z.
