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1、精心整理姓名补缴社会保险个人申请办理表身份证号年月政府安排性别联系电话入伍时间退役时间年月服役时长方式共个月岗位安置自谋职业现户籍地址困难人员类型最低生活保障对象特困人员有安置单位无安置单位原安置单位单位名称原安置单位上级主管部门现所在单位缴费时间缴费地点缴费单位职工基本养老保险缴费情况职工基本医疗保险缴费情况年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月缴费时间缴费地点缴费单位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月按照政策规定，对职工基本养老保险出现欠缴、断缴的部分予以补缴，补缴不超过本人军龄；重复缴费部分，不仅不能提高待遇标准，还会增加个人缴费负担。涉及达到法定退休年龄时补缴基本医疗保险的，原
2、安置单位提醒事项缴费能力和个人困难情况在达到法定退休年龄时再予认定。政府补缴年限不超过本人军龄。请仔细核对个人缴费信息，据实填写并提供相关材料。对于伪造证明材料等非法获取相关待遇的行为，将依法追究有关单位及个人的责任。本人已仔细阅读以上提醒事项，并承诺所填报信息属实。个人签字申请人签名并按手印：年月日精心整理精心整理退役军人事务部门审核结果职工基本养老保险经办机构核查结果职工基本医疗保险经办机构核查结果经核查，同志于年月从应征入伍，于年月以政府安排工作方式退出现役，服现役时长共计（大写）个月，符合办理参保补缴条件。（盖章）年月日经核查，同志在异地参保时基本养老保险断缴个月，在本地区参保时断缴个
3、月，总计（大写）个月，结合其服役年限，实际应补缴（大写）个月。补缴金额合计元，其中个人缴费部分金额为元。（安置地基本养老保险经办机构盖章）年月日经核查，同志在异地参保时基本医疗保险断缴个月，在本地区参保时断缴个月，总计（大写）个月，结合其服役年限，实际应补缴（大写）个月。补缴金额合计元，其中个人缴费部分金额为元。（安置地基本医疗保险经办机构盖章）年月日有缴费能力审核意见：单位缴费能力认定困难人员认定无缴费能力理由：最低生活保障对象特困人员（盖章）年月日户籍所在地县级民政部门审核意见：（盖章）年月日备注此表一式五份，分别由安置地退役军人事务部门、社会保险经办机构、征缴机构留存；基本医疗保险参保不在安置地的，参保地医疗保险机构一并留存。精心整理
