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1、中医方剂学学习笔记:辛温解表之九味羌活汤九味羌活用防风,细辛苍芷与川芎。黄芩生地同甘草,三阳解表益姜葱。组成:防风、苍术各钱半,白芷、川芎、生地、甘草各一钱,细辛五分,加生姜、葱白煎。阳虚气弱人禁用,加减临时在变通。九味羌活汤,可以看作是一张有代表性的划时代的方剂,很重要。源于:这个方子(的)出处是从王好古的此事难知里面找到的,王好古是张元素的学生,也是再传学生,王好古的此事难知里面注清楚这是张元素方, 张元素的方剂, 里面记录了一些张元素的观点,谈的用法。这个方学习的典型性意义, 首先,以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。张元素为代表这个时代,包括宋,宋、金这个是南北对峙的时期,到元,大概这个
2、时代逐渐形成固定下来,形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法, 于是历史上就出现经方派的麻桂剂为主代表治疗, 以及时方派羌防剂为主的一种治疗,组成了两个大流派。这是它的第一个意义, 以羌防剂治疗外感风寒湿邪,这个方是个代表方。第二个, 它体现了分经论治理论,从方的角度体现分经论治理论,它是个代表方,最典型的代表方,而分经论治的理论就是张元素提出来的,它最早用的,分经论治,引经报使,张元素提出来的,而这个方又是他制定的。从这个方的主证病机分析来说, 和典型的外感风寒表实证有两个不同。前面讲到麻黄汤它有个典型意义,伤寒正局最标准的风寒表实证,其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照,比较,这
3、样来掌握,利用这种典型意义了。 既然这又说到外感风寒湿邪,而这类的风寒仍然是表实,九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证,所以恶寒发热,无汗,这个是都有的,由于风寒引起了,寒性收引凝滞,营阴郁滞不通,可以头项强痛。但所不同的,现在这个风寒是夹湿的,那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了, 它是夹湿的,所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点,酸楚疼痛,当然也包括了临床上沉重,沉重也是湿证的特点,可以头身沉重,或者四肢酸楚疼痛,这都是夹湿的特点,所以从这个病机的主证方面, 病机主要方面, 它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别,主证分析当中内有蕴热,内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证,大青
4、龙汤证里有蕴热。 外来风寒湿邪也可以入里化热, 风寒湿邪在表仍然存在, 里热开始产生,那是寒包火,表里同病,这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向,所以,从麻黄到大青龙这里, 这个外感风热湿也有发热, 内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用,调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪,内有郁热的,内有这个热反映在口苦微渴。 口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志,正常的人你体内有些化热因素的话,就会口苦口渴。 晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥,开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现,但要说明这个还是一种(兼证),主要证候还是外感风寒湿邪为主,这是一
5、种兼证,还属于兼证,它不是属于这种用法的寒热并用,表里同治,不是这个,仍然有(风寒湿)绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说,也可以从麻黄汤证的典型证候来比较,从脉浮来说,一样啦,从寒邪来说,当然没有以风寒为主的,那是重,在临床有时候可以有紧脉,但是很多时候不一定有紧脉,苔白和微黄是动态地反映了内热的程度,因为作为从表证一般不影响整体气化的,舌质、舌苔不变,都是苔是薄白的,舌淡红。如果说内热开始产生,随着这个苔就要发黄,苔黄越重,内热越重,苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度,入里没入里,入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看,它有一种动态思想,整体是外感风寒湿,和麻
6、黄汤证不同,而且里热开始产生。针对这个情况,治法要表里兼顾,主要的要发散风寒湿邪,这个用发汗祛湿来归纳它。从方义分析来讲:这个 方君药,九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉,经过唐,到了宋金这个时代,羌活用得越来越多了。羌活临床常用,很好的一味药。羌活它的发散跟麻桂不同,它不但针对风寒,还针对湿邪,能够风寒能够除湿,能够擅长止痛。臣药里面,用防风、苍术。防风是风中之润剂,这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的,风中之润剂,它归经可以归肺经,用于表证,肝经、脾经,是用它散肝疏脾这种方法。又把它叫风药之卒徒。卒徒,小卒子的卒,徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的,卒徒的意思是什么?又能干又听话,疗效又挺
7、好,又听话,副作用小。风药多燥,防风是风中之润剂, 又不燥,所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾,它既能祛表湿,也能祛内湿,又能疏脾。实际上是什么?针对湿困脾土这种提法,舒展,它能燥湿,内外之湿兼顾了,在这里当然侧重点在祛风除湿,散外湿,也能够止痛,祛风除湿,散寒止痛。和苍术相配,苍术也是这个表里兼顾的,和白术区别,它也能发散,也有发汗作用,发汗除湿,同是它又善于祛太阴寒湿,是指的运脾燥湿,运脾燥湿力量较强,苍术是比较燥的。这样两个药结合起来,协助君药,加强君药羌活的发散风寒湿邪作用,增强止痛作用,针对主病主证。佐药用了细辛、白芷、川芎,这三味药除湿作用不是很强,发散风寒,特别在止痛上
8、非常突出,所以祛风散寒,宣痹止痛。宣痹止痛就是说,你风寒之邪阻滞了,风寒湿邪阻滞了,不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证,痹阻的疼痛,因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来,等于说除了散寒之外, 它也有行气活血止痛,川芎本身可以活血行气,也体现一种治风先治血,治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成,以后应用得更多了。佐药第二组,生地和黄芩。 生地擅长于清泄里热, 还有生津润燥 (作用)。这又看到润燥问题,防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的,少燥一点,毕竟风药容易性燥,其性多燥。生地既能够清里热,又能够注意到防止温燥。里热伤津,口渴
9、,或者口微渴,它也能生津止渴,针对主要这个兼证。但在这里,由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药,比例风寒湿为主,而且在没有内热情况下,生地、黄芩也能用,这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药,防止过于温燥。黄芩,我们说黄芩清热,三黄中间它擅长于清上焦之热, 或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念,也包括这种在表里之间,入里的初期,最浅,里之表,所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期,首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪,但已经涉及到里热,马上就用黄芩,所以它能清肝胆,或者内热的初期, 治疗口苦。这样生地、黄芩相配,总的作用两方面,有内热可以清泄内热,没有内热,防止辛温燥烈的药燥热伤津,两个
10、作用,就看这个方里边内热的程度,内热明显,量稍微大一点。内热没有能不能用?小量,仅仅起佐制药的作用,而不兼佐助药的含义,这是灵活应用的。 所以一般主张这个方里辛温的药物较多,用一些生地、黄芩,有没有热都有好处。佐制药。作为使药是甘草, 甘草在其中能够调和、缓和药性,避免过于辛温燥烈也容易伤津,保护胃气,而且寒热两组药,它可以调和寒热,所以说它调和诸药。配伍特点,它既用升散药为主,又结合部分清热药,这顾松园说它升散药得到清热药,升而不峻,不会升之太过,清热药得到升散药当然也能清内热了, 同时它这种苦寒, 因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题,相制,一个散表,一个清里,是分工,
11、所以这里头有一个两样药相配既有分工合作,又有相互制约。配伍第二个特点, 体现了分经论治的思想, 这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了,也是最早的直接提出来了。 要用这个方“视其经络前后左右之不同”,头身酸楚疼痛,表现在不同的部位,不同的经,那我们用这药要 “从其多少大小轻重之不一, 增损用之。 ”单从这两个配伍特点, 可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步,应该承认是个进步。过去包括头项强痛,头身疼痛,这个还是泛指的,现在这个就具体化了。用药当中,在止痛方面,根据部位不同讲究用药的技巧, 应该说是中药方剂方面的一个进步。九味羌活汤的服法和剂型选择, 在这个时期也是从某些方面的
12、一个进步,它要求“急汗热服,以羹粥投之,(若)缓汗温服,而不用汤投之也。”就是说外感风寒湿邪较重,那就要用急汗,急汗就用汤药趁热服,吃了以后还要喝点稀饭、热开水,以羹粥投之。如果缓汗,病情不是很重,同样开这个方,你可以用调节它的服法来控制功效的发挥,那就用温一点,不要热服而是温服, 吃了以后也不用, “不用汤投之也” ,不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲,治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂,治内伤杂病,像痹证一类,宜用丸剂,这就是剂型不同,功效主治可以不同。所以反映了不同剂型,对于主证,主病、主证功效是不同的。对于引经问题, 这个方里用的六经的引经, 也符合我们后世一般公认的这个引经。太阳经:羌活;阳明经:白芷;少阳经:黄芩;太阴经:苍术;少阴经:细辛;厥阴经:川芎;而防风,“风药之卒徒,走十二经”。张元素生活在金代这个地区了,这个认识,后世一般都比较尊从和公认这种认识,这样使用。所以这个配伍特点是学习这个方里边的一个重点,因为它有划时代的意义。这个方在运用当中辨证的要点:恶寒发热,头痛无汗,这个是外感风寒的最基本表现。肢体酸楚疼痛,反映出来外感风寒夹湿,外感风寒夹湿这一段是个基本依据。 口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现。使用注意,当然这个方比较温燥