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1、四川省医疗机构非血缘造血干细胞移植或采集技术临床应用申请书申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日四 川 省 卫 生 厅 印 制二七年四月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部人体器官移植条例、人体器官移植技术临床应用暂行规定和非血缘造血干细胞移植技术管理规范、非血缘造血干细胞采集技术管理规范。二、申请造血干细胞移植或采集临床应用分别填写表2和表3。表1 医疗机构基本情况医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级（ ）级（ ）等法人代表联系电话联 系 人联系电话编制床位职工总人数近三年住院人次年年年近三年住院手术人次年年年近三
2、年门诊人次年年年申请项目非血缘造血干细胞移植 非血缘造血干细胞采集造血干细胞移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立表2 四川省医疗机构非血缘造血干细胞移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地 址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数非血缘造血干细胞移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况血液内科已开展工作时间 年开设床位 张随访制度建立 未建立近三年开展相关手术情况时间年年年年预计独立开展血缘造血干细胞移植例数百级层流病房床位 张病人呼叫系统心电监护仪电动吸引器供氧设施移植存活率1年存活率 % 辅助科
3、室有或者有固定协作关系的临床实验室，能够进行造血干/祖细胞检测、培养、采集、分离、冷冻，具备HLA组织配型的检测能力，有质量控制和质量评价措施。是 否造血干细胞移植所需相关检验项目通过卫生部指定的室间质量评价是 否有或者有协作微生物监测及相关诊断检验、血液学和病理学常规检测、细胞遗传学分析条件和能力是 否开展免疫抑制剂血药浓度监测是 否有病理科或者协作病理科是 否需要全身放射治疗作预处理时，有放射治疗科或者有固定协作关系的放射治疗科，能够实施分次或者单次全身放射治疗，能够实施放射剂量测量是 否有儿科医师能够参加儿童造血干细胞移植是 否有固定、安全、合法的血液来源是 否人员基本情况请按照非血缘造
4、血干细胞移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本情况造血干细胞来源登记制度有 无移植前告知程序有 无移植后随访制度有 无执行国家物价政策有 无移植信息上报省卫生行政部门有 无移植信息报送中国造血干细胞捐献者资料库有 无其他近3年内是否发生与干细胞移植有关的医疗事故是 否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是 否单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日市（州）卫生行政部门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 年 月 日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人 （公章） 年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （公章） 年 月 日表3 四川省医疗机构
5、非血缘造血干细胞采集技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数非血缘造血干细胞采集技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立采 集 条 件采集室造血干细胞采集工作区面积 M2相应造血干细胞采集设备，采集床/椅有 无动员剂注射室有 无应急处理区有 无常规体检有 无临床实验室流式细胞仪检测CD34+有 无有核细胞计数能 否质量控制和评价措施有 无具有造血干细胞采集技术能力的执业医师数量 名相关检验项目参加卫生部指定的室间质量评价机构评价合格 不合格人员基本要求请按照非血缘造血干细胞采集技术管理规范的要求详细说明管理基本要求捐献者来源登记制度有 无采集前告知程序有 无采集前必要的检查有 无完善的质量保障体系有 无捐献者随访制度有 无采集信息报送中国造血干细胞捐献者资料库有 无其他近3年内是否发生与干细胞移植有关的医疗事故是 否单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日市（州）卫生行政部门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 年 月 日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人 （公章） 年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （公章） 年 月 日
