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1、湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况单位名称（盖章）：株洲智成医院法定代表人或负责人：胡银发电话： 0731-28360063单位地址：株洲市石峰区铜藕路邮编： 412005 联系人：王建玲电 话：传真： 0731-28360063E-mail：辐射安全许可证号：湘环辐证02480号有效期至：2020 年 8 月 31 日许可种类与范围：1、放射源：类2、射线装置： 类辐射安全管理机构名称：医务部负责人：邓赞群学历 /专业：本科电话： ：辐射工作人员数量：2人国家级培训：1人省级培训：1人2 核技术利用项目基本情况2.1 放射源序号放射源核素活度（贝克）类 别数量备注160C
2、o2.59 1014类1以下空白注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。2.2 射线装置序号装置名称类 别数量设备参数备注1DR机类1 台注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。3管理制度与执行序检查内容检查内容号有无备注持证单位所从事活动种类或范围是否与1许可范围一致2持证单位的名称、 地址、法人是否进行了变更3综环境影响评价批复文件4合竣工环境保护验收手续5管项目发生变化（含：退役）是否按规定重理新办理环境影响评价和验收手续6辐射防护和安全保卫制度7安全操作规程8设备检修维护制度9辐射安全管理机构设置（设置文件）10场所设施退役 ( 报废 )
3、 管理11放射源使用管理登记12非密封放射性物质管理13射线装置管理制度14辐射工作人员个人剂量管理制度事15故辐射事故应急管理制度及方案应急废16物闲置（废弃） 放射源及其他放射性废物处管置管理制度理17放射性同位素及射线装置台帐档案18装放射性同位素使用记录置19 台 放射性同位素转让 / 进出口审批备案档案帐20放射源同位素送贮回收备案档案21人辐射工作人员材料档案员22管辐射工作人员职业健康档案理/2324252627282930313233人辐射工作人员个人剂量监测档案材料员管辐射工作人员培训/ 再培训记录理工工作区域和环境辐射水平测量档案作现配用监测仪器清单及检定档案场档安全与防护
4、设施维护与维修工作记录案事是否发生辐射安全事故和事件故应辐射安全事故是否按规定报告急年是否上报上年度辐射安全状况评估报告报信放射从业人员管理系统填报息化管国家核技术利用辐射安全系统填报理现场现场周围环境剂量监测数据和结论（并附监表格）测综合严格履行评履行价/基本履行及时完善未履行注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划，没有或不完全的划；不适用的划；不能详尽的在备注中说明。4辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划( 重复使用，只划一次) 。 附表 1类医用 X 射线装置监督检查表 附表 2 射线远、近距离治疗（含刀）装置应用场所监督检查表5. 检查意见我厅联合株洲市
5、环保局依法对你院进行了辐射防护与安全监督检查。你院核技术应用项目现有 X线机类射线装置；伽玛刀（利用30枚60CO核素总活度为 2.22 1014Bq/a ）为类放射源装置。经对你院有关档案、资料及现场检查，形成如下检查意见：1、根据医院放射源和射线装置的特点，应依照国家现行辐射安全防护方面的法律法规，完善辐射安全与防护的相关管理制度， 进一步提高辐射安全与防护应急预案的针对性和可操作性； 2 、必须定期对放射诊疗的各项辐射安全措施（如警示标志、监视或对讲系统）进行检查，确保正常工作；伽玛刀放疗关键岗位应加强春节期间安保。 3、健全医院所有辐射工作人员的健康档案和个人辐射剂量档案的集中管理，
6、应将检查结果告知每个辐射工作人员；应加强辐射安全与防护相关法律法规知识的学习， 提高辐射安全与防护的意识，相关辐射管理和工作人员应该到国家和省级环保部门认定的有资质培训单位取得培训合格证，加强技术培训，确保持证上岗，杜绝操作失误引发安全事故；建立的个人剂量和健康档案，在工作人员年满 75岁之前或离开放射岗位 30年内，均应做好（保存好）其职业照射记录。 4、医院须制定辐射环境监测方案，配备有效的辐射监测仪器，定期对相关场所进行剂量监测并保存监测档案；完善放射设备维护维修制度和相关台帐管理； 5、按环保部部令第 18号放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法规定的内容在每年 1月31日前，分别省厅、市局提交辐射安全年度评估报告。被检查单位签字（盖章） ：时间：年月日检 查 单 位：湖南省环保厅、株洲市环保局检查人员签字：时间：年月日
