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1、第六章消化系统疾病主要内容：小儿消化系统解剖生理小儿腹泻病小儿胃炎和幽门螺杆菌感染消化性溃疡胃食管反流先天性肥厚性幽门狭窄克罗恩病和溃疡性结肠炎肠套叠小儿消化解剖生理特点口腔：生后34个月，唾液腺渐渐成熟，但口底浅表现出流口水。小婴儿唾液中淀粉酶含量低，因此不能过早添加淀粉类食物。食管：新生儿、小婴儿缺乏腹腔内食管段；食管下端黏膜缺乏类似成人的玫瑰花瓣状的纵形折叠；食管下端左侧壁与胃底右侧壁形成的夹角即出His角变钝（正常为锐角），故抗反流能力差；容易出现胃食管返流。胃：新生儿和婴儿呈水平位，随身体直立、行走而逐渐变垂直位；胃底发育差；贲门发育弱，而幽门肌发育良好；胃酸和各种消化酶相对较少；因
2、此易发生溢乳和呕吐。肠：屏障功能差。婴儿期小肠系膜相对较长，活动度大。肝脏：新生儿、婴幼儿肝脏相对较大，下缘位于右锁骨中线肋缘下2cm，68岁回至肋缘内。胰腺：胰腺外分泌部（分泌酶类）和内分泌部位（胰岛分泌激素）。胰消化酶出现的顺序：胰蛋白酶糜蛋白酶羧基肽酶脂肪酶淀粉酶。脂肪酶活性23岁接近成人。肠道细菌：胎儿从母体娩出前，肠道内无菌。母乳喂养儿以双歧杆菌为主。小儿腹泻病1.概述和分类核心：大便次数和量增多，性状改变为主要特点的病症。6个月2岁婴幼儿发病率高根据病程分为急性，迁延性（2周-2个月），慢性轻型多由饮食因素或肠道外感染所致胃肠道表现为主，全身症状为辅多在数日内痊愈重型多由肠道内感染
3、所致胃肠道症状较重，并有脱水等全身中毒症状2.病因3.发病机制非感染性腹泻：主因：饮食不当病理：食物滞留肠道下部细菌上移并繁殖食物发酵和腐败造成内源性感染机理：分解产生的有机酸使肠腔内渗透压增高；毒性产物刺激肠蠕动增加效果：腹泻脱水电解质紊乱感染性腹泻随堂小练：儿童感染性腹泻最主要的病原体是A.病毒 B.真菌C.细菌D.寄生虫E.螺旋体正确答案A4.临床表现轻度（体重的5%）中度（体重的510%）重度（体重的10%以上）失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg精神状态稍差、略烦躁萎靡、烦躁淡漠、嗜睡皮肤/黏膜稍干燥/弹性尚可苍白干燥/弹性较差极干燥/弹性极差/出现花纹前囟
4、/眼窝稍凹陷明显凹陷深凹陷眼泪有少无尿量稍减少明显减少无尿或极度少尿末梢循环温暖凉四肢厥冷血压正常直立性低血压下降【例题】婴幼儿腹泻伴中度脱水，错误的是A.失水量为体重510%B.皮肤弹性差C.眼窝、前囟凹陷D.尿量减少E.血压降低正确答案E轮状病毒肠炎秋季腹泻，病程38天，自限性多见于624个月小儿潜伏期13天，常伴发热及上呼吸道感染症状病初易吐，大便三多（次数、量、水）蛋花汤样，无腥臭并发脱水、电解质紊乱、酸中毒、惊厥、心肌损害等镜检少量白细胞，轮状病毒抗原可阳性诺沃克病毒肠炎发病季节9月4月，好发110岁，多见于年长儿和成人，自限性疾病潜伏期12天，可有发热和呼吸道症状腹泻、呕吐轻重不等
5、，大便量中等，稀便或水便，伴腹痛病情重者有乏力、头痛和肌痛粪便和周围血象检查无特殊表现产毒素性细菌感染肠炎夏季高发，病程37天，自限性潜伏期12天，起病急轻症仅大便次数增加，性状轻微改变重症吐泻重，水样或蛋花汤样带黏液粪便镜检无白细胞出血性大肠杆菌肠炎大便次数增多黄色水样便血水样便，特殊臭味便常规：大量红细胞，常无白细胞伴腹痛，个别病例伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）感染肠炎夏季高发，常引起痢疾样病变起病急，高热，可伴发热惊厥，可出现严重中毒症状频繁腹泻，呈黏液状，带脓血，有腥臭味便常规：大量白细胞和数量不等的红细胞便培养：金标
6、准空肠弯曲菌：侵犯空肠回肠，脓血便，腹痛剧烈耶尔森小肠结肠炎：多在冬季和早春，可引起淋巴结肿大鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：新生儿多为败血症型。排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便抗生素诱发肠炎菌群失调导致金黄色葡萄球菌：大便腥臭，黄色或暗绿色，水样，黏液多，少数为血便全身中毒症状重便常规：大量脓细胞和G+球菌，培养有凝固酶阳性金葡菌生长假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌引起。重点：重症腹泻，大便黄或黄绿色，水样，有假膜排出真菌性肠炎：白色念珠菌引起，伴有鹅口疮。重点：大便稀黄，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块随堂小练：金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为A.黄色稀糊便B.蛋花汤样C.黏液脓血便D.暗绿色
7、海水样E.豆腐渣样正确答案D5.诊断与鉴别诊断解题要点a.生理性腹泻：6个月婴儿；虚胖，湿疹；生长好。b.细菌性痢疾：痢疾接触史，急性起病，黏液脓血便，里急后重。c.坏死性肠炎：中毒症状；暗红色糊状或赤豆汤样血水便。d.阿米巴痢疾：褐果酱样，大便中白细胞少，红细胞多，查到阿米巴滋养体。6.治疗和预防治疗原则：调整和早期进食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理急性腹泻治疗：饮食疗法：严重呕吐，重度脱水禁食46小时.母乳喂养儿继续哺乳液体疗法口服补液：脱水的预防，轻度和中度脱水而无周围循环障碍患儿。因此，看到一个以呕吐、腹泻的出现的孩子：轻度（体重的5%）中度（体重的510%）重度（体重的10%以
8、上）失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg精神状态稍差、略烦躁萎靡、烦躁淡漠、嗜睡皮肤/黏膜稍干燥/弹性尚可苍白干燥/弹性较差极干燥/弹性极差/出现花纹前囟/眼窝稍凹陷明显凹陷深凹陷眼泪有少无尿量稍减少明显减少无尿或极度少尿末梢循环温暖凉四肢厥冷血压正常直立性低血压下降3份5%葡萄糖，1份生理盐水3份5%葡萄糖，2份生理盐水，1份1.4% NaHCO32份生理盐水，1份1.4% NaHCO32份5%葡萄糖，1份生理盐水1份5%葡萄糖，2份生理盐水 2/3张含钠液1/3张含钠液2:1张含钠液1/2张含钠液1/4张含钠液静脉输液后并发症的处理第二天补液方案：目的：补充生理需
9、要量和异常继续丢失量一般配成1/31/4张液体，1224小时输入药物治疗：患儿女，15个月。腹泻4天于2007年10月入院。每日大便10次左右，蛋花汤样，水分多，伴有呕吐、尿少、轻咳。体检：T 38.5，前囟、眼窝凹陷，皮肤弹性差，四肢稍凉。血WBC 6.0109/L，血Na 128mmol/L，K 3.6mmol/L，BE -15mmol/L。最可能的诊断是A.腹泻病，轻度失水，代谢性酸中毒B.腹泻病，中度等渗失水，代谢性酸中毒C.致病性大肠杆菌肠炎，高渗性失水，代谢性酸中毒D.重型腹泻病，中度低渗性失水，代谢性酸中毒E.腹泻病，代谢性酸中毒正确答案D最可能的病原体是A.金黄色葡萄球菌B.产
10、毒性大肠杆菌C.侵袭性大肠杆菌D.轮状病毒E.念珠菌正确答案D失水、代谢性酸中毒纠正后突然抽搐，此时应做哪项检查A.脑脊液B.头颅CTC.血糖测定D.血钠测定E.血钙测定正确答案E患儿女，7个月。腹泻3天，大便水样，10余次/天，半天无尿。体检：深呼吸，前囟、眼眶深度凹陷，皮肤弹性极差，有花纹，四肢凉。血Na 135mmol/L，K 3.8mmol/L，BE -20mmol/L第1天静脉补也总量应为A.80ml/kgB.120ml/kgC.150180ml/kgD.120150ml/kgE.200220ml/kg正确答案C首批应输入的液体为A.1/3张含钠液B.2:1等张含钠液 C.1/5张含
11、钠液D.2/3张含钠液E.1/2张含钠液正确答案B脱水、代谢性中毒纠正后，出现腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、腱反射消失。应考虑A.低钙血症B.低镁血症C.低钠血症D.高钠血症E.低钾血症正确答案E患儿男，10个月。腹泻2天，大便为蛋花汤样，810次/天，无腥臭，哭时泪少，尿量明显减少，就诊时间为11月中旬。查体：精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝及前囟明显凹陷，查血钠135mmol/L。该患儿最大可能的诊断是A.致病性大肠杆菌肠炎B.鼠伤寒沙门菌肠炎C.轮状病毒肠炎D.生理性腹泻E.空肠弯曲菌肠炎正确答案C脱水性质和程度是A.重度等渗性脱水B.中度等渗性脱水C.重度低渗性脱水D.中度低渗性脱水E.重度高
12、渗性脱水正确答案B该病例入院当天补液量应该是：A.50ml/kgB.50100ml/kg C.100120ml/kg D.120150ml/kgE.150180ml/kg正确答案D补液的液体性质应为A.等张含钠液B.1/3张含钠液 C.2/3张含钠液D.1/5张含钠液E.1/2张含钠液正确答案E若经补液后出现腹胀、肠鸣音减弱、心音低、腱反射弱，应考虑的诊断是A.低钠血症B.高钠血症C.低钾血症D.低钙血症E.水中毒正确答案C若发生低钾血症，治疗措施应为A.10%氯化钾静脉输入B.每日口服氯化钾3040mmol/kgC.静脉输入氯化钾，浓度一般不超过0.3%D.补充氯化钾，持续1416天E.全天静脉滴注时间68小时正确答案C第2天：脱水纠正，大便23次，纳差，有时吐，尿量可。补液原则为A.停止补液B.继续用开始24小时的补液量C.补生理需要量D.补生理需要量继续丢失量E.补继续丢失量正确答案D小儿胃炎和幽门螺杆菌感染小儿胃炎1.病因急性胃炎：多为继发性，原因包括应激，误服，食物过敏等慢性胃炎：多为原发性，以浅表胃炎最多
