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1、宫颈细胞病理学诊断报告宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈阴道细胞学诊断报告方式、称The Bethesda System,TBS。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上
2、皮内病变、LSIL）和High-grade squamous intraepithelial lesion（高度鳞状上皮内病变、HSIL）。二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert J.Kurman和Diane Solomon出版了“子宫颈阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良T
3、BS。三.2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨会，推出2001年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，其它：子宫内膜细胞40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。2004年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology）. 主编 DianeSolomon 和Ritu Nayar.四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个
4、基本原则：l 加强实验室检查与有关临床医师的沟通。l 强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应不同地区和各种实验室的条件。l TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度非典型增生和不同级别CIN归为两个等级。五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL：l 由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降低，并提高了诊断的可重复性。l LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进行阴道镜评价。l 研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示是线性的和连续性 的。第一节 TBS标本评估和诊断标准 一 标本评估1. 满意标本条件传
5、统涂片(Conventional Preparations、CP)l 送检标本贴标签和标志，有申请目的。l 有关临床病史填入送检单中(例如年龄，末期月经，宫颈阴道和盆腔检查主要发现)。l 有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000个。l 足够量颈管柱状上皮细胞团(2团，每团至少五个细胞)或有移行区细胞成分(化生细胞)。液基制片(Liquidbased preparation、LBP)除上述外，保存好的鳞状上皮细胞至少达5000个以上即可(暂时规定)。2. 不满意标本l 标本没有识别标志和申请目的。l 载玻片破裂而不能修复。l 缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞。l 血细胞
6、和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响 75%或更多上皮细胞观察。不满意标本处理原则：l 说明拒收或不能制片的详细原因。l 标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。二 诊断标准（一）未见上皮内病变/恶性（细胞）Negative for Intraepithelial lesion or Malignancy、NILM宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。1.鳞状上皮细胞 复层鳞状上皮细胞包括：l 基底层 (内底层) 细胞。l 附基底层(外底层)细胞。l 中层（中深层船形，中浅层多边形）l 表层细胞(为多边形、胞浆红
7、染、胞核固缩)。影响复层鳞状上皮细胞的因素：l 随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。l 婴儿出生2周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主（老人约50以上）。l 婴儿出生一周内和生育期年龄妇女涂片中以中浅层和表层细胞占优势。l 更年期涂片中可能出现表、中、底层细胞混合，也可能以中深层细胞最多。l 也受月经周期影响：排卵期以中浅层和表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。排卵后期中表层细胞浆可能折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。l 应用激素的影响：雌激素促进细胞增生，使上皮趋向成熟，促进角化。黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。l 环境因素也起一定作用
8、：机械因素如性交或阴道冲洗可促进细胞角化、促进细胞脱屑。l 炎症可改变阴道内环境酸碱度不平衡、刺激细胞角化和脱屑。2. 柱状上皮细胞l 颈管柱状上皮细胞的两种形态，即少量纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞（杯状细胞）。l 在涂片中3种排列形式，即蜂窝状和栅栏状多见，少数单个散在。在LBP片中单个细胞比CP片中较多出现。（二）（病原）微生物(Organisms)1. 滴虫性阴道炎(Trichmonas Vaginalis)。诊断标准l 滴虫呈梨形，约1530m大小。l 常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。l 其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗
9、粒并呈模糊状。l 滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。l 往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现和胞浆空泡呈“月季花”样。l 滴虫可能伴有纤毛菌感染，如发现纤毛菌时应仔细寻找滴虫。液基制片（LBP）：l 滴虫呈球形，看起来比较小。l 偶见“风筝”形状。l 胞浆中嗜曙红颗粒更明显。l 鞭毛比CP片中常见2.真菌、形态符合念珠菌属（Fungal Organisms morphologically Consistent with Candida spp）:诊断标准l 念珠菌芽孢3-7m，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。l 假菌丝和长形芽孢常沿纵轴排列。l 在中性粒细胞和鳞状上皮细胞堆的
10、背景中呈“发芽树枝状”的酵母菌（假菌丝和芽孢或孢子）。l 鳞状上皮细胞浆因退变呈半透明状。l 鳞状上皮细胞“被捆成串”，若见后二者细胞改变须注意寻找念珠菌孢子和假菌丝。液基制片（LBP）：l 甚至假菌丝不显眼时，呈“串状”或“矛状”或“鱼叉状”的鳞状上皮细胞的排列形式比较常见。解释和说明文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。再次涂片就能找到假菌丝。3. 多量球杆菌形态符合阴道菌群变异（Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal
11、 fora）诊断标准l 发现多量鳞状上皮细胞完全被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞”。l 小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。l 缺乏乳酸杆菌。液基制片（LBP）：l 球杆菌覆盖的上皮细胞（线索细胞）更明显，但涂片背景中球杆菌大大减少。解释和说明涂片中线索细胞20%即可报告，若大量（6070）线索细胞出现则提示细菌性阴道病，涂片中可伴或不伴有炎性细胞，最终由临床医生依据患者白带稀薄并有腥臭味，PH值4.5等则可诊断为细菌性阴道病。4. 杆菌形态符合放线菌属（Bacteria Morphologically consistent with Actinomyces s
12、pp.）：诊断标准l 放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物，呈纷乱团排列，外观颇似破棉絮球或破驼毛片状。l 白细胞团粘附到微生物的小集落上，呈“硫磺颗粒”状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒”。l 急性感染时可伴有多量中性粒细胞。液基制片（LBP）：l 菌团边缘“雾凇状”更清晰。解释和说明文献报导放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现，作者观察我国城市普查妇女“上环”宫颈涂片中没有找到比未“上环”更多有统计学意义的放线菌。5. 细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关（Cellular Changes associated with Herpes Simplex Virus，HSV）
13、：诊断标准l 细胞增大并大小不一致。l 细胞多核、核相嵌排列并拥挤而几乎不重叠。l 胞核呈胶质状“毛玻璃”外观，核边缘染色质深染形成似核套，因核内病毒颗粒和染色质凝集于核膜下使核膜增厚所致。l 核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规则。l 有时可能仅仅见到单个毛玻璃样核的细胞，使明确诊断困难。液基制片（LBP）：l 嗜伊红的“Cowdry-type” 核内包涵体更明显。l 拥挤几乎不重叠的毛玻璃样核显得有立体感。解释和说明疱疹病毒引起的细胞改变应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观匀质灰淡颇似毛玻璃。另
14、外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。6细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关（Cellular changes associated with Human papiloma Virus HPV.）：诊断标准l 核周空穴细胞(Koilocytosis)：鳞状上皮细胞增大，单核或双核、核大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不整齐，胞浆呈兰色、红色或嗜双色。多为散在分布，亦见成群出现，大小不一，外观似套圈状。l 非典型湿疣则胞核明显增大而空穴窄小，仔细观察空穴亦边缘厚薄不整齐呈“沟状”。l 角化不良细胞或非典型角化不全细胞（Dyskeratosis or Atypical Parakerato
15、sis）：单个散在或成堆出现、胞浆红染多桔黄色、胞核大并多呈固缩状。l 湿疣外底层细胞：鳞状上皮外底层细胞核正常或稍大、染色质污秽状、核周可能见到窄空晕。液基制片（LBP）：l 单个散在核周空穴细胞，穴周胞浆边缘厚薄不匀更清楚。解释和说明 HPV感染引起的细胞改变，TBS包括在LSIL，若仅发现角化不良细胞应归在ASCUS中追随。 核周空穴细胞有称挖空细胞或凹空细胞，若多量出现则明确提示HPV感染。 仅仅出现角化不良细胞或非典型角化不全细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查可能为HPV感染。 非典型湿疣（Atypical Condiloma）据文献报道与宫颈癌关系密切。但涂片中往往因胞核增大和深染，其空穴窄小造成误诊为非典型增生或怀疑癌。注意勿漏诊。（三）其它非肿瘤性所见1.反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes）（1）炎症反应性细胞改变（Reactive Cellular Changes associated with inflammation）诊断标准l 鳞状上皮细胞核增大为正常中层鳞状上皮的1-2.5倍，宫颈管柱状上皮细胞可能增
