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1、事故案例分析：基于事故分析的危险化学品企业过程安全管理（事故17）本文继续拟从美国化工过程安全中心（CCPS）2007年发布的基于风险的过程安全（RBPS）要素来分析我们国家过去几年发生过的生产安全事故案例。山西临汾染化（集团）有限责任公司“1228”较大爆炸事故事故概要2021年12月28日9时15分，山西临汾染化（集团）有限责任公司组织维修人员在二硝车间一工段对酸性2,4-二硝基氯苯分离器至水洗锅放料管道蒸汽夹套接合处漏点进行电焊时，发生爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失831万余元。一、事故企业基本情况（一）企业简介山西临汾染化（集团）有限责任公司（以下简称临汾染化公司）法定代表人：牛
2、锦岚，注册地址：临汾市尧都区尧庙镇神刘村南，注册资金：贰仟捌佰玖拾柒万捌仟陆佰圆整，统一社会信用代码：91141000713610107Y，营业期限为1997年07月09日至2047年07月08日。经营范围：生产销售染料、染料中间体、染料衍生产品，主要产品有硫化黑系列、还原桃红R系列、水溶性硫化彩色系列及染料中间体等30余个品种。该企业始建于1960年，1992年底搬迁至临汾市尧都区尧庙镇神刘村，资产总额5.28亿元，为临汾市市属国有企业，1997年改制为有限责任公司。临汾市工业和信息化局出资人民币2016.62万元，占股比69.59%；山西省经济建设投资集团有限公司（国有法人）出资人民币48
3、0.47万元，占股比16.58%；山西省旅游投资控股集团有限公司（国有法人）出资人民币400.77万元，占股比13.83%。（二）项目审批和证照情况原临汾市国土资源局于1998年9月18日颁发国有土地使用证，证书编号：临汾市国用（九八）字第G1426010238号，用地总面积84665.76平方米。原临汾市发展和改革委员会于2009年8月3日核准年产35000吨硫化黑染料改扩建项目备案，文件号：临发改审批发2009332号；原临汾市经济委员会于2010年5月7日核准年产40000吨2,4-二硝基氯苯技改项目备案，文件号：临市经投资备字20104号；原临汾市尧都区经济和信息化局于2018年2月6
4、日核准15000t/a2,4-二硝基氯苯旧生产线节能技改项目，项目编号：2018-141002-26-03-001093。山西省应急管理厅于2020年7月17日换发安全生产许可证，证书编号（晋）WH安许证2020006（B1Y1）号，许可范围：2,4-二硝基氯苯3.5万吨/年，有效期：2020年07月17日至2023年07月16日。国家应急管理部化学品登记中心于2020年4月7日颁发危险化学品登记证书，证书编号142612003，登记品种：1-氯-2,4-二硝基苯、一氯化硫等，有效期：2020年04月07日至2023年04月06日。临汾市尧都区行政审批服务管理局于2021年4月9日颁发危险化学
5、品重大危险源备案登记表，备案编号BA晋1410022019004，重大危险源名称：桃红车间、液氯钢瓶区、氯化硫中间槽区、对硝基氯苯储罐区、硝酸罐区，有效期：2022年07月04日。临汾市应急管理局于2021年6月1日颁发安全生产标准化证书，达标等级为三级，证号：晋AQB1410WH202100067，有效期至2024年05月。临汾市应急管理局于2019年6月14日颁发生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记表，备案编号141000-2019-0187。（三）事发车间情况二硝车间共有职工82人，设有三个工段（硝化一工段、硝化二工段、浓缩工段）和一个修理班；车间主任史焕周，设备副主任李红明，专职安
6、全员1名（付吉平），工艺技术员1名（毛洪秀），生产岗位实行三班两倒制。三、事故经过及报告情况（一）事故发生经过1.动火安全作业证办理过程2021年12月28日，二硝车间安全员付吉平上班后，现场巡检时发现硝化一工段酸性2,4-二硝基氯苯分离器至水洗锅间的蒸汽夹套管道与放料管道接合处有一砂眼大小蒸汽漏点，7时57分微信上传至“二硝安全群”。二硝车间设备副主任李红明在微信群内看到此信息后，8时左右安排修理工李远找付吉平办理动火安全作业证；8时25分左右，李远找付吉平办理动火安全作业证；8时42分左右，付吉平到达李红明办公室，对修理工潘佳豪、李远进行安全交底和风险告知，二人在动火安全作业证和安全交底和
7、风险告知确认卡上签字；随后付吉平到车间主任史焕周办公室找其签字；8时46分左右，付吉平到公司办公楼，找安全部长姚海奇审批签字；8时57分左右，付吉平到二硝车间中控室找班长王刚在动火安全作业证和安全交底和风险告知确认卡上签字，9时02分离开中控室。2.动火作业过程监控视频显示（时间已按北京时间校准）：9时04分，二硝车间安全员付吉平持动火安全作业证到动火作业现场找潘佳豪（票证批准动火人）和李远（票证批准监火人），但未找到人，9时09分到一层继续找人，寻找过程中发现了另一处隐患，随手拍照并通过微信报告。当时，水洗巡检工杨文斌正在二层水洗锅现场操作，9时13分公司技术员郭冬冬到水洗岗位现场巡检，9时
8、14分潘佳豪右手持工字锯，左手持防护面罩及焊条桶和双手各持一扳手的李远先后进入现场，9时15分李远左手拿起电焊防护面罩，右手拿起焊钳并夹住一根焊条，开始对酸性2,4-二硝基氯苯分离器至水洗锅放料管道蒸汽夹套结合处漏点采用断弧法实施焊接，当时潘佳豪在李远右侧站立，在动火作业35秒后发生爆炸。（二）事故报告经过2021年12月28日9时16分，临汾染化公司保卫科副科长武斌向董事长牛锦岚电话报告发生爆炸事故，9时26分，牛锦岚电话向临汾市尧都区应急局危险化学品管理股股长王磊报告；9时33分，牛锦岚电话向临汾市工信局局长史全喜报告；10时28分，临汾市工信局向临汾市应急局传真报告；10时47分，临汾市
9、尧都区应急局向临汾市应急局传真上报；11时10分，临汾市应急局向省应急厅传真首报；11时10分，临汾市政府向省政府总值班室上报；11时15分，临汾市委向省委总值班室上报；11时33分，临汾市应急局向省应急厅续报；11时40分，临汾市公安局向省公安厅报告。四、事故救援及善后处置情况（一）救援情况事故发生后，9时17分，二硝车间一工段运行当班班长王刚、车间主任史焕周进入事故现场，观察现场约1分钟后撤离现场，随后临汾染化公司立即启动二硝车间火灾爆炸事故专项应急预案，成立事故现场应急救援指挥部。9时20分，在二硝车间当班班长王刚前期勘察检测后，生产副总王文龙、安全副总亢根旺组织30名应急救援人员到达现
10、场开展救援。9时24分企业有关人员电话联络临汾市120急救中心，9时50分，两辆120急救中心医护车到达现场。9时52分，尧都区应急局及尧庙镇政府人员到达现场。9时57分，120随车医生现场对四名伤员检查，确认均无生命体征。事故发生后，临汾市委市政府和尧都区委区政府及应急、公安、消防、工信等有关部门负责同志及相关人员及时赶到现场，指挥抢险救援和现场应急处置。10时55分，在确认现场不会发生次生灾害后，由临汾染化公司对事发现场进行封闭警戒处理。（二）善后处置情况事故发生后，临汾市政府有关部门和临汾染化公司立即成立善后工作组开展家属安抚和善后工作，工作组设4个服务小组，对4名遇难者家属开展“一对一
11、”的善后工作。同时委托临汾市工伤保险管理鉴定服务中心及山西涵元律师事务所，及时核算工亡赔偿标准。1月3日到5日临汾染化公司先后与4名遇难者家属签订了工亡事故补偿协议，一次性给予了补偿。2022年1月5日，4名遇难者尸体全部火化。五、现场勘查情况（一）设施设备破坏情况1.设施设备破坏情况爆炸造成放料管道撕裂、变形，约6.8m长的管道粉碎性破裂，两对管道法兰断裂变形，分离器放料管道断裂管口处可见二硝残留物。周边设施造成不同程度破坏，厂房轻质屋顶损坏，距离爆炸点8.9米处的尾气吸收塔多处被碎片击穿，距离爆炸点7米处的尾气吸收装置排气筒被炸断，距离爆炸点东侧39米处的综合水泵房窗户大部分玻璃破碎（窗内
12、外未见管道碎片），爆炸点50米范围内可见金属管道碎片。2台水洗锅二硝入口阀开关状态现场显示与DCS画面不一致（现场显示：1#、2#水洗锅二硝入口阀均处于关闭，DCS画面显示：1#水洗锅二硝入口阀显示故障，2#水洗锅二硝入口阀显示开启）。（二）人员伤亡情况受事故爆炸冲击波、金属碎片击打、撞击等多种因素作用造成现场4人遇难，经临汾市公安司法鉴定中心鉴定：潘佳豪因胸腹腔重要脏器损伤死亡、李远因重度颅脑损伤死亡、杨文斌因胸腔重要脏器损伤死亡、郭冬冬因腹腔重要脏器损伤死亡（图8）。图8：遇难者现场位置示意图六、事故直接原因及性质（一）事故原因分析1.动火作业人违规动火实际动火人李远未取得特种作业操作证，
13、未落实动火安全作业证及安全交底和安全风险告知确认卡中要求的“断开二硝放料管道，通入蒸汽作业”等安全措施，违规动火作业。2.爆炸物质（酸性2,4-二硝基氯苯）来源酸性2,4-二硝基氯苯分离器放料结束后放料阀关闭，管道内处于微负压状态，会存有无法排净的物料。3.爆炸物质（酸性2,4-二硝基氯苯）的质量通过事故现场勘查，距离爆炸点4m以内的人员死亡，距离爆炸点7米处的尾气吸收装置排气筒被炸断，距离爆炸点东侧39米处的综合水泵房窗户大部分玻璃破碎（窗内外未见管道碎片）。依据爆炸管道范围内5个样品的热稳定性测试结果为“样品分解爆炸放出的热量约为4000kJ/kg”、采用“事故后果法模拟计算空气冲击波超压
14、安全阈值”、结合“化工企业定量风险评价导则(AQ/T3046)，在30kPa超压影响区域内，人员的死亡概率为100%；3.4-6.9kPa超压影响区域内，大窗户和小窗户通常破碎，窗户框架偶尔遭到破坏，对照7m处超压和39m处超压值”，经测算爆炸物质量约为25Kg。图9：物料量爆炸超压随距离变化曲线4.激发能量分析山东润博安全科技有限公司模拟爆炸环境，对酸性2,4-二硝基氯苯的热稳定性进行测试，实验表明：酸性2,4-二硝基氯苯在130左右就开始缓慢放热，一直持续升温到300左右开始剧烈爆炸。电焊动火温度可达1000以上，该温度足以引发酸性2,4-二硝基氯苯剧烈分解爆炸。5.2,4-二硝基氯苯TN
15、T当量经计算本次事故中爆炸总能量约为22.05kgTNT当量。（二）直接原因企业在补焊二硝车间酸性2,4-二硝基氯苯分离器至水洗锅间的放料管道蒸汽夹套与物料管线结合处的蒸汽漏点时，动火作业人员在未取得焊工操作资格证和未采取断开管线、清洗、置换等安全措施的情况下，违规电焊作业，导致管道内的酸性2,4-二硝基氯苯受强热分解爆炸。七、对事故有关单位的处理建议（一）事故企业山西临汾染化（集团）有限责任公司。建议由临汾市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第二项规定对临汾染化公司处以罚款的行政处罚；依据应急管理部企业安全生产标准化建设定级办法（应急202183号）第十一条第一项规定撤销临
16、汾染化公司三级标准化等级。（二）有关部门1.建议尧都区应急管理局向尧都区人民政府作出检查；2.建议临汾市应急管理局向临汾市人民政府作出检查；3.建议临汾市工业和信息化局（国资委）向临汾市人民政府作出检查。（三）地方党委政府建议尧都区人民政府向临汾市人民政府作出检查。八、对事故有关责任人的处理建议（一）事故企业人员（13人）1.追究刑事责任（2人）潘佳豪，男，临汾染化公司二硝车间维修工。作为动火作业票动火人未实际操作，未按照化学品生产单位特殊作业安全规范（GB30871-2014）第5.2.3条要求进行违章动火作业导致事故发生，负事故直接责任。鉴于潘佳豪在事故中死亡，不予追究事故责任。李远，男，临
