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1、萍乡市中心城区公共租赁住房租赁申请审核表编号：申请家庭（申请人）：身份证号：萍乡市保障性住房建设工作领导小组办公室监制填表说明:一、请用黑色签字笔干净整洁填写此表，填写前请先认真阅读表中内容及以下说明。二、表一、表二由各相关部门盖章，表三由审核部门填写并盖章。三、表一为申请家庭中的申请人资料填写，表二为一起申请人资料填写，每一个一起申请人各需一份表二，一起申请人较多的家庭表二可复印。四、表格中口处为选择项，填五、各项证明栏由相关单位填写并盖章确认。上年度收入证明如无固定工作单位，由申请人签名，户籍地社区盖章。六、需要特殊类分派的家庭在特殊类配租意向栏必需填J。七、一起申请人为未成年人员，填写表
2、二时只需提供住房情形证明，其他证明可不提供。八、上年度收入是指上一年全年收入。九、申请人家庭应如实填写和提供相关材料假设隐瞒有关情形或提供虚假材料的依照有关规定，可作出不予受理、警告处以罚罚金后取消资格等处置决定。表一：萍乡市公共租赁住房申请人大体情形表申请人姓名身份证号性别工作单位联系电话户籍地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）居住地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）上年度收入证明：上年度年度收入为人民币元。口我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币元。口我无工作，上年度年度收入为零。申请人签名：工作单位或社区年月日公积金缴交证明：口兹证明已缴纳住房公积金，月缴交基数为7Co口兹证明
3、未缴纳住房公积金。地址：富丽大厦7楼市住房公积金管理中心年月日住房情况证明：口兹证明1、有住房一套，建筑面积m2；有住房一套，建筑面积m2；有店面一套，m2；口兹证明无房。此栏由本单位负责查询，个人无需前往。市房产档案馆年月日车辆情况证明：口兹证明拥有车辆，车型为车牌为o口兹证明无车安源交警大队（盖章）市车辆管理所地址：安源区韶山东路319国道边（香溪美林前500米公交加气站旁）年月日纳税情况证明：该人员在年度纳税金额为元区国税务局说明：申请人未办理营业执照无需前往。地址：安源镇政府方向、牛角坪原卫校（现市卫生局旁边）年月日从事经营性活动证明：口该人员在我局未注册工商营业执照。注册了工商营业执
4、照，从事经营活动。区工商行政管理局地址：安源大厦11楼年月日现住房状况说明：兹证明现居住在我社区（居委会），房屋产权人为属口租住口自有住房，未办证口借住寄住口随父母居住口无住所户籍地社区居委会居住地社区居委会年月日年月日申请公租房类型公租房口廉租房特殊类配租意向1、口盲人2、口下肢残疾3、口家庭成员中有70周岁以上的老人4、口因疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家庭，可优先选择第一层住房是否愿意参加特殊类配租：口是否参加特殊类配租的家庭不再参加大众类配租。是否残疾是，残疾类别，残疾程度。口否是否是生活部分或完全不有自理人员口是，因原因生活口部分口完全不能自理口否是否是烈属口是口否是
5、否荣立战功是，荣立否是否军残是，军残否是否是复转军人口是口否是否是参战军人口是，于年至年参战口否是否是成年孤儿口是口否是否荣获省（部）级是，获得称号口否以上荣誉称号诚信许诺书本人谨代表家庭中所有一起申请人郑重许诺：一、所提交的资料和填写的表格均属实，如此事实不符，愿按相关条款进行惩罚。二、配租公共租赁住房后，原租赁的单位公房许诺退出；原享受的租赁补助情愿停止发放；如购买了经适房，许诺原租赁的公共租赁住房（含廉租住房）在经适房交付前退出。三、情愿参加审核部门的年度资格审核。四、因家庭住房、收入等缘故不符合租赁公共租赁住房（含廉租住房）的条件了，本人许诺原承租的公共租赁住房退出。如家庭人口过量确需
6、租赁，也可经审核部门审核后按公共租赁住房租金或市场租金标准租赁。申请人:表二:萍乡市公共租赁住房申请人大体情形表申请人姓名身份证号性别共同申请人姓名身份证号与申请人关系工作单位联系电话户籍地市县（区）街道（管委会）社区（居委会）居住地市县（区）街道（1手委会）社区（居委会）上年度收入证明：上年度年度收入为人民币元。口我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币元。口我无工作，上年度年度收入为零。申请人签名：工作单位或社区：年月日公积金缴交证明：口兹证明已缴纳住房公积金，月缴交基数为口兹证明未缴纳住房公积金。市住房公积金管理中心地址：富丽大厦7楼年月日住房情况证明：口兹证明1、有住房一套，建筑面积m
7、2；有住房一套，建筑面积m2；有店面一套，m2；口兹证明无房。此栏由本单位负责查询，个人无需前往。市房产档案馆年月日年 月 日车辆情况证明：口兹证明拥有车辆，车型为车牌为O口兹证明无车安源交警大队区车辆管理所地址：安源区韶山东路319国道边（香溪美林前500米公交加气站旁）年月日纳税情况证明：该人员在年度纳税金额为元区国税务局年月日从事经营性活动证明：口该人员在我局注册工商营业执照。注册了工商营业执照，从事经营活动。区工商行政管理局地址：安源大厦11楼现住房状况说明：兹证明现居住在我社区（居委会），房屋产权人为属租住口自有住房，未办证口借住寄住口随父母居住口无住所户籍地社区居委会居住地社区居委
8、会年月日年月日是否残疾是，残疾类别，残疾程度O口否是否是生活部分或完全不有自理人员口是，因原因生活口部分口完全不能自理口否是否是烈属口是口否是否荣立战功是，荣立否是否军残是，军残否是否是复转军人口是口否是否是参战军人口是，于年至年参战口否是否是成年孤儿口是口否是否荣获省（部）以上荣誉称号是，获得称号口否表三:萍乡市公共租赁住房申请家庭资格审核表申请人姓名身份证号共同申请人姓名身份证号与申请人关系共同申请人姓名身份证号与申请人关系共同申请人姓名身份证号与申请人关系共同申请人姓名身份证号与申请人关系共同申请人姓名身份证号与申请人关系收入审核：该家庭中、享受最低生活保障。该家庭上年度年度收入为元。区民政（社会救助管理）局地址：安源大厦2楼（安源新区世纪广场）年月日住房审核： 该家庭无已登记在册的房产。 该家庭无自建未登记的房产。 该家庭未享受任何保障性住房政策。此栏由本单位负责查询，个人无需前往。区房管（建设）局年月日资格审核:该家庭申请口公共租赁住房、口廉租住房，经审核上年度人均年收入为元。在中心城区口有住房，人均住房面积m2,口无住房。符合口公共租赁住房、口廉租住房申请资格配租家庭。其他需要说明的事项：区保障性住房建设工作领导小组年 月 日
