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1、中医体质辨识表姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：_地址：门诊号：联系电话A 型)请根据近一年的体验和感觉回答以下问 题没有 (根本 不)很少 (有一点)有时 (有些)经常 (相当)总是 (非常)(1)您精力充沛吗？(2)您容易疲乏吗？*(3)您说话声音低弱无力吗？ *(4)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的 寒冷，夏天的冷空调、电扇)吗？*(6)您能适应外界自然和社会环境的变 化吗？(7)您容易失眠吗？*(8)您容易忘事(健忘)吗？ *判断结果：是倾向是否B 型)请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 (根本不)很少 (有一点)有时 (有些)经常 (相当)总
2、是 (非常)(1)你容易疲乏吗？(2)您容易气短(呼吸短促，接不上 气)吗？(3)您容易心慌吗？(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？(5)您比别人容易患感冒吗？(6)您喜欢安静、懒得说话吗？(7)您说话声音低弱无力吗？(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗？判断结果：是倾向是否C 型）请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 （根本不）很少 （有一点）有时 （有些）经常 （相当）总是 （非常）（1）您手脚发凉吗？（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多 吗？（4）您比一般人耐不了寒冷（冬天的 寒冷，夏天的冷空调、电扇等） 吗？（5）您比别人容易患感冒吗？（6）您吃（喝）凉
3、的东西会感到不舒 服或者怕吃（喝）凉东西吗？（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后， 容易腹泻（拉肚子）吗？判断结果：是 倾向是否D 型）请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 （根本不）很少 （有一点）有时 （有些）经常 （相当）总是 （非常）（1）您感到手脚心发热吗？（2）您感觉身体、脸上发热吗？（3）您皮肤或口唇干吗？（4）您口唇的颜色比一般人红吗？（5）您容易便秘或大便干燥吗？（6）您面部两颧潮红或偏红吗？（7）您感到眼睛干涩吗？（8）您感到口干咽燥总想喝水吗判断结果：是 倾向是否E 型）请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 （根本不）很少 （有一点）有时 （有些）经常 （相当）总
4、是 （非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？（2）您感到身体沉重不轻松或不爽快 吗？（3）您腹部肥满松软吗？（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微降起 的现象）吗？（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感 到有痰堵着吗？（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗？判断结果：是倾向是否F 型）请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 （根本不）很少 （有一点）有时 （有些）经常 （相当）总是 （非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？（2）你容易生座疮或疮疖吗？（3）您感到口苦或嘴里有异味吗？（4）您大使黏滞不爽、有解不尽的感 觉吗？（5）您
5、小便时尿道有发热感、尿色浓 （深）吗？（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？ （限女性回答）（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）判断结果：是倾向是否G 型)请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 (根本不)很少 (有一点)有时 (有些)经常 (相当)总是 (非常)(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑(皮下出血)吗？(2)您两颧部有细微红丝吗？(3)您身体上有哪里疼痛吗？(4)您面色晦黯或容易出现褐斑吗？(5)您容易有黑眼圈吗？(6)您容易忘事(健忘)吗？(7)您口唇颜色偏黯吗？判断结果：是倾向是否H 型)请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 (根本不)很少 (有一点)有时 (
6、有些)经常 (相当)总是 (非常)(1)您感到闷闷不乐情绪低落吗？(2)您容易精神紧张、焦虑不安吗？(3)您多愁善感、感情脆弱吗？(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗？(5)您胁肋部或乳房腹痛吗？(6)您无缘无故叹气吗？(7)您咽喉部有异物感，且吐之不出 咽之不下吗？判断结果：是 倾向是否I 型）请根据近一年的体验和感觉回答以下 问题没有 （根本不）很少 （有一点）有时 （有些）经常 （相当）总是 （非常）（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？（2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？（4）您容易过敏（对药物、食物、气 味、花粉或在季节交替、气候变 化时）吗？（5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团风 疹块、风疙瘩）吗？（6）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫 红色瘀点、瘀斑）吗？（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗？判断结果：是倾向是否舌苔脉象结论你的体质属于：
