《普外科常见手术》由会员分享,可在线阅读,更多相关《普外科常见手术(55页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1、鸡眼切除术适应证 鸡眼为皮肤角质层增生呈圆锥形向真皮层伸入的肿物,好发生在足底、趾侧受压部位。一般小的鸡眼可用药物敷贴治愈。对位于足跖负重部位,行走剧痛,经药物治疗无效者,或屡发感染者,在炎症消退后均应行手术切除。 对于不能直接缝合的大鸡眼,则不应用单纯切除术,以免造成切口不能缝合,残留痛性瘢痕,更影响功能。应积极采用非手术治疗;如无效,再行切除术及皮瓣修复术。 趾(指)关节部位及手指掌面的鸡眼,切除后易形成瘢痕,影响活动或指端触觉,宜采用非手术疗法。 跖、趾骨畸形或突起所引起的鸡眼,须在畸形矫正或骨突切除后,才考虑作鸡眼切除术。术前准备 1.清洗局部皮肤。病变附近皮肤及趾(指)甲有真菌病
2、者,应先予治疗后再行手术。 2.热水浸泡,除去表层厚皮。麻醉 局麻(用1%普鲁卡因,以鸡眼为中心作局部菱形浸润麻醉,或直接注入鸡眼根部皮下组织内)。手术步骤 沿鸡眼两侧作梭形皮肤切口,切至皮下后,用组织钳将皮瓣提起,可见鸡眼呈黄白色圆锥状,质坚硬,与周围组织分界明显。沿鸡眼周围钝性分离直至根部,如近根部断裂,可用刀尖剔出,不可残留,以免再发。出血点勿需结扎,缝合切口即可出血。用大弯三角针缝合切口。术后处理 1.术后1014日拆线,过早拆线易使切口裂开。2.伤口保持清洁,避免过早负重行走,以免裂开。腱鞘囊肿切除术适应证 囊肿较大,影响关节功能,非手术治疗无效或复发者,应手术切除。麻醉 局麻。手术
3、步骤 沿皮纹作横切口。用小拉钩拉开切口,纵行切开皮下筋膜,注意避开附近的神经分支和血管(如桡侧应注意桡神经浅支和桡动脉掌深支),显露囊肿表面,作钝性或锐性分离,分离囊肿四周直达底部。用剪刀分离基底部,切除整个囊肿。如囊肿蒂部与关节囊相通,在切除囊肿后应将关节囊缝合;如无法缝合,则可任其敞开。如囊肿壁与腱鞘紧密相连,可作大部分切除,保留紧贴腱鞘的部分,慎勿损伤腱鞘或肌腱。如分破腱鞘,亦宜任其敞开,不要缝合,以免造成狭窄。取出囊肿后,结扎出血点,缝合皮肤。术后处理 术后保持伤口清洁。如无特殊情况,于术后710日拆线。颈部淋巴结切除术 颈部主要淋巴结,在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结群等几组。
4、 1.颏下淋巴结群在下颌舌骨肌浅面,收集下唇中部和口底部淋巴液,注入颌下及颈深淋巴结。 2.颌下淋巴结群约有35个,位于颌下腺浅部,收集面部、鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴,注入颈深淋巴结。 3.颈淋巴结群又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组: 颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面排列,收集来自耳下部及腮腺部淋巴,注入颈深淋巴结。 颈深淋巴结群在颈内静脉周围,是头、颈部淋巴管汇合处,其最高者位于咽旁。在口腔器官(如舌后和鼻咽部)发生癌肿或炎症时,颈总动脉分叉平面(即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉处)的淋巴结最早被侵犯;胃和食管下段癌肿,则常转移至左颈内静脉、锁骨下静脉角邻近
5、的淋巴结。颈深淋巴结最后流入颈淋巴干,左侧极大多数直接流入胸导管,而右侧与锁骨下及支气管纵隔淋巴干汇合成右淋巴导管,或直接流入右侧颈内静脉。适应证 1.性质不明的淋巴结肿大,或可疑的淋巴结转移癌,需作病理组织学检查以明确诊断者。 2.孤立的淋巴结结核,病情稳定,无其他活动性结核病灶,长期抗结核治疗无效,与周围无粘连,无急性感染与破溃者。术前准备 1.采取淋巴结作病理检查者,应详细全面体格检查及必要的特殊检查;疑为转移癌者,应寻找原发病灶。预先作好切口标记。 2.对淋巴结结核,术前应先用抗结核药物1周。麻醉 局麻。手术步骤 以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。 1.体位仰卧位。上半身稍高,背部垫枕,颈
6、部过伸,头上仰并转向健侧。 2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致,以减少损伤及瘢痕挛缩。 前斜角肌旁淋巴结切除时,采用锁骨上切口。在锁骨上一横指,以胸锁乳突肌外缘为中点,作一长34cm的横切口。 3.切除淋巴结切断颈阔肌,向中线拉开(或部分切断)胸锁乳突肌,辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎,钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结,结扎、切断出入淋巴结的小血管后,将淋巴结切除。术中注意事项 1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织,术中应作细致的钝性分离,以免损伤。 2.锁骨上淋巴结切除时,应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉;还要避免损伤
7、胸导管或右淋巴导管,以免形成乳糜瘘。 3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团,周围多有粘连。若与重要组织粘连,分离困难时,可将粘连部包膜保留,尽量切除腺体。对有窦道形成者,则应梭形切开皮肤,然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者,应尽量刮净病灶,把伤口开放,换药处理。术后处理 1.注意防止出血、感染。 2.淋巴结结核切除术后,应继续用抗结核药物治疗。 3.病理检查确诊后,应根据病情及时作进一步治疗(如根治性手术等)。毛细血管瘤和海绵状血管瘤切除术适应证 1.血管瘤发生在易引起出血、感染(如唇部海绵状血管瘤)或有碍功能的部位者。 2.血管瘤生长迅速,且因条件限制,不能冷冻或用硬化剂注射等治
8、疗者。术前准备 1.要周密考虑、充分估计血管瘤的范围大小及与邻近重要组织器官的关系,制定好相应的治疗方案。 2.对较大的海绵状血管瘤,可酌情先行硬化剂注射,使其体积缩小硬化后,再作切除手术。 3.血管瘤切除后,估计创缘不能直接缝合,需要植皮或作邻位皮瓣修复者,术前应供好供皮区皮肤准备。 4.较大、较深的血管瘤,术前应备血。麻醉 1.局麻、神经阻滞麻醉或全麻。 2.小儿可在基础麻醉下辅加上述麻醉。手术步骤 切口应稍大些,也可作梭形切口,以便充分显露血管瘤周围组织。从血管瘤周围正常组织内进行钝性和锐性分离。逐一分离、结扎、切断穿透筋膜层的分支和进入瘤体的主要血管,仔细将肿瘤彻底切除。注意勿损伤瘤体
9、,以免引起出血,增加手术困难。逐层缝合切口。皮肤有缺损者应同时植皮或作皮瓣修复。伤口加压包扎,肢体适当固定。术中注意事项 1.血管瘤切除务必彻底,才能预防复发。术中应随时估计病变情况,如发现血管瘤范围广泛或已穿入深层组织和体腔,与原定治疗方案出入较大,应即停止,准备条件后再作手术,或改作其他疗法。否则,既不能彻底切除,又有发生大出血的危险。 2.海绵状血管瘤的管壁很薄,易被分破引起出血。预防的主要方法是,皮肤切开不要过深,免伤瘤体;要在瘤体周围正常组织中分离,容易识别和结扎进入瘤体的血管。一旦分破引起出血时,用细针线缝扎即可止血;如用止血钳钳夹,反会引起更多的出血。术后处理 预防感染和注意局部
10、出血。皮脂腺囊肿切除术 皮脂腺囊肿无感染时,应手术切除。术前准备 局部皮肤剃去毛发,清洗干净。麻醉 局麻。手术步骤 以囊肿为中心作梭形切口,将皮瓣连同囊肿一并切除;如囊肿较小,可作一直切口。切开皮下组织后,用组织钳翻起一端皮瓣,轻轻提起肿物,再用组织剪(或止血钳)沿囊肿边缘分离,使之完全游离;囊肿底部的纤维条索,用止血钳钳夹、剪断后结扎,即可完整切除囊肿。伤口冲洗、止血后,分层缝合切口,稍微加压包扎。术中注意事项 1.在分离囊肿时,应紧靠包膜外面,环绕其周围进行;若仅在一处分离,容易穿破囊壁。 2.如不慎穿破囊壁,应擦去流出的内容物,用止血钳夹住破口,再行分离。如囊肿分破后无法钳夹,可在排出囊
11、肿内容物后,再将囊壁完全切除,以防复发。 3.如囊肿壁与周围组织粘连很紧,难以切除,可刮出囊肿内容物,然后用纯石炭酸或5%碘酊涂擦囊壁内侧面,将其上皮破坏,使以后肉芽组织生长,减少再发机会。 4.如囊肿已化脓,切开引流后也可用同法处理。术后处理 术后67日拆线。脂肪瘤切除术适应证 表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者,可考虑手术。术前准备 清洗局部皮肤。麻醉 局麻。手术步骤 沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤,钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状,形态不规则,应注意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织。用组织钳提起瘤体分离基底,切除肿瘤。止血后,分层缝合切口。术后处理 切
12、口敷料要妥善包扎。术后67日拆线腹壁切口疝修复术 腹壁切口疝的发生,常受以下因素的影响:切口有无感染,切口有无张力,切口位置,缝线类型,缝合技巧等。这些因素大部分可设法避免和纠正,以预防切口疝的发生。 发生切口疝后,如无特殊禁忌情况,原则上宜及早手术修复。因时间愈长,疝囊增大,腹壁周围肌肉愈弱,手术成功机会也就相应减少。另一方面,切口疝多为切口感染的后遗症,切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿,甚至尚有隐匿的感染存在,过早进行修复手术也不易成功。所以,一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时,则可使用疝带治疗。术前准备、麻醉 除与其他疝修复术相似处,还应注意术前加强
13、腹股锻炼,消除增加腹内压力的因素等。手术步骤 手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕一并切除,故常采用梭形切口。现以上腹部经腹直肌切口疝为例: 对有皮肤覆盖的切口疝,可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅有瘢痕覆盖的切口疝,则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切开,显露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织,即所谓假性疝囊,将假性疝囊四周的结缔组织充分分离,使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织分开。一般两侧需超出23cm,以减少缝合时的张力。用止血钳提起两侧腹直肌前鞘的筋膜组织,向外拉开,沿假性疝囊基部边缘切开腹直肌前鞘。再次腹直肌向前侧拉开,继续向深部锐性分离假性疝囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘
14、和腹膜。 先在疝内容物与疝囊无粘连处切开疝囊,再沿假性疝囊颈部与正常腹膜组织交界处环形剪开。切开时要注意避免损伤内容,大网膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊,将疝内容物送回腹腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后,用7-0号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜。用4-0或7-0号丝线间断缝合腹直肌(间距11.5cm即可)。再用7-0号丝线重叠缝合(间断褥式缝合和间断缝合)腹直肌前鞘。最后缝合皮下组织和皮肤。术中注意事项 1.术中应尽量减少损伤组织,彻底止血,减少切口张力,保证切口愈合,以免术后复发。 2.疝囊外组织很薄,切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物。 3.如果遇到巨大的切口疝,腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收缩,缺损较大,往往修复缝合有张力。这时,应在开始分离过程中保留切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性,待修复缝合时,把两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损。术后处理 切口疝修复术后,特别要注意防治各种增高腹内压力的因素,必要时胃肠减压23日。切口拆线时间应适当延长腹股沟直疝修复术 腹股沟直疝常发生在老年人,多为腹壁的薄弱所造成,与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同,故在修复时,应注意加强局部腹壁。手术步骤 1.显露直疝外突部皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开腹外斜肌腱膜,向上拉开联合肌腱,向下拉开