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1、妇产科内镜诊疗技术风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务知识的学习。加强妇产科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师 的选拔，实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重 视基础训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。2、严格管理内镜相关手术器械与设备，并且保证设备、器械的 良好工作状态。要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况，及时排查 器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象.3、严格掌握内镜手术指征.术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证，内镜医师应该在充 分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上，对患者制 定个体化的手术方案。特殊
2、体质及合并症的患者术前在相关科室会 诊基础上，共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通。充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况.5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。尤 其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力 学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩 短手术时间，简化手术过程，将CO2气腹对机体的影响降至最低. 手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：第1页共10页一、气肿。1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管反复脱出； 或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻 发感。术中发
3、现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或降低气腹压力，无 需其他特殊处理，术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理.皮下气 肿多在2天左右吸收。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹 针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套 管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹 腔内，但要注意避免损伤腹壁结构。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气 体，也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹部不适。穿刺 时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻 摇动，常能使大网膜自针头滑落.腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情 况无碍，气肿很快消
4、除.4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气 体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见，患者表 现为心脏浊音区消失、心、音模糊不清、心、功能异常，甚至发生休克或 心跳骤停，可通过影像学确诊。一旦怀疑，应立即停止手术和气腹， 维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下，适当降低 气腹压力和缩短手术时间。二、气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时，较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸，应立即停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔气体。如 症状迅速缓解，观察即可；如症状加重，行胸腔闭式引流。三、气体栓塞发生率极低，一旦发生却是致命的.血管误注
5、CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此，在连接充气 装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施.少量CO2进入 血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓 塞，患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音，此 时应立即停止手术，将患者取左侧卧位，吸氧，注射地塞米松，一 般可迅速缓解。四、心肺功能异常气腹前后，患者心率和血压都有升高，这些变 化无统计学意义，但若患者术前有心肺功能不全，将增加手术的危险 性。因此，心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者，采用 腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发 现，
6、CO2分压升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。此刻应立 即查找原因，是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜 下腔之间，或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气， 但CO2排出不宜过速，密切监护患者生命体征，直至CO2分压和氧饱 和度恢复正常，方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神 经有关，大约34天后残余气体吸收可缓解.术毕时置患者水平位 充分排出腹腔内CO2气体，并且腹腔内注人300ml 0。9%氯化钠液 或右旋糖酐40加地塞米松10mg，庆大霉素8万U，可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。七、损伤.包括
7、机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、 大网膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最 常见；以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm 穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁，确认并指导 辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法 确认，熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹 腔，一般将套筒保持原处压迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全 层,或电凝止血，或者扩大皮肤切口，游离并结扎出血的血管。腹壁 血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛，触及腹 壁单侧肿物。一经确诊
8、，应经切口清除血肿，缝扎撕裂的血管。穿 刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿， 穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造 成，放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者 可出现休克。应立即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后 腹膜，用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血.严重者需 要血管外科行血管重建.3、其他血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管 系膜的小血管损伤，多因子宫或附件操作时用力过猛造成，也可因 气腹针或套管的插入损伤。即使出血多，通过双极电凝或腹腔内缝 合，止血效果较好，很少开腹止
9、血。4、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时，或是分 离粘连时，多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔 镜下肠修补，术后恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者， 应及时剖腹修补.注入0.9%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生， 但不见气泡不能认为肠管无破损.肠管的电损伤，存在继发性穿孔的 可能，穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天 左右患者可出现腹膜炎症状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发 热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛，移动性浊音 不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹 腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀
10、疑穿孔，应剖腹探 查，用大量生理盐水灌洗腹腔，然后修补穿孔，损伤严重者须切除损 伤的肠管后吻合，行腹腔闭式引流，术后使用广谱抗生素。必要时还 可先行近端结肠造痿，待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操 作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管的电损伤是可以避免的。5、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临 床表现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后观察，甚至出院随诊中 发现，且出现漏尿的症状不尽一致.膀胱机械性损伤的原因有：膀胱 未排空时穿刺，举宫器造成膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离膀胱 和子宫粘连时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。 气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气，直接将
11、气腹针抽出则可，如 无活动性出血，一般无需特殊处理，术前排空膀胱或安置尿管可避 免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示，可及时发现膀胱损 伤。另外，在盆腔灌满水，同时向膀胱内注入气体，也有助于发现膀 胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔，应及时缝合修补，尿管应保留 57天。术中未发现的膀胱穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至 愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。患者 不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻 骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方 法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断.因电凝损伤组织坏死范围广， 此时应切除所有坏死组织后再修
12、补膀胱，术后需保留导尿管1014 天。6、输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近，故 术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变，也可致其损伤。输 尿管可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤， 可经静脉注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。 如术中输尿管被切割较小时，可经膀胱镜逆行插管，保留30天行保 守治疗，较大则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保留14天左 右。如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如输 尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤， 术后可出现腹痛、发热、血尿，并可伴有白细胞升高，一旦确诊， 即应剖腹探查，切
13、除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至 需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝 扎或钛夹引起，前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹 切除梗阻再吻合输尿管.7、生殖道损伤子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造 成，在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术 同时行刮宫引起的子宫穿孔，依据损伤程度及出血情况进行处理， 多数患者出血可以自止，如有活动性出血，可局部注射加压素，电凝 或缝合修补.宫颈裂伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引 起宫颈撕裂伤及出血，此种出血常用压迫或电凝止血，裂伤严重者 可缝合止血.阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子
14、宫切除术，因 子宫过大，用力过猛，自阴道取出时损伤阴道壁，可在直视下修补.8、皮肤电灼伤妇产科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左 右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单 极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。9、神经损伤常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤，患者术后几 天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可 引起股神经或坐骨神经及其分支损伤.上肢过度外展加上肩托的压 迫可致臂丛神经损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复，时间长短 取决于损伤的部位和程度，但大多需36月，可加以理疗和针灸促 恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防
15、, 使用合乎要求的手术床，将患者置于适当舒适的体位，损伤是完全 可以避免的。八、出血。1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生 出血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝或缝合.当腹腔镜下不 能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管，以 及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血，如PK刀。2、术后残端出血常由于血管残端处理欠佳，症状常较严重.当 血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降，使原来不出血的 创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者 表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、 血液或血性液体从腹部切口
16、溢出时，应及时手术止血，以剖腹为佳， 必要时输血.如是腹腔镜下子宫次全切除术后，宫颈残端出血，一般 腹腔镜下缝合即可止血。因此，在手术结束时，特别在停止气腹后， 应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药，可减少小创面出 血的危险。九、穿刺点种植。穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症腹腔镜 手术时，应减少套管和器械反复接触切口，可有效避免穿刺口子宫 内膜异位症；将切除的病变组织，特别是可疑恶性者装袋并完整取 出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常见并发症。1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受.必要术前预防性给予镇 吐药，在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗 术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排除脏器损伤因素外，主要与腹腔内残留气体及麻 醉后肠功能未完全恢复有关.手术结束时尽量排空腹腔内残余气体， 向患者解释原因，消除患
