卧床患者常见并发症护理专家共识

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1、卧床患者常见并发症护理专家共识“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的 活动（饮食、排泄等）均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及 自我护理能力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿 系统感染等并发症。采取规范、有效的护理措施可预防和减少并发症发生。卧床患者常见并发症护理专家共识（以下简称共识）由 2015 年公益性行业科研专 项“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组（以下简称项目组）和中 华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。项目组前期基于证据总

2、结和全 国 25 所医院 48 713 例病例数据形成的卧床患者常见并发症护理规范为本共识编写 奠定了基础。本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染 4 个部分，涵 盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容，以期为临床护理 工作提供借鉴和指导。本文为第三部分：肺部感染肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见 33。肺炎是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。3.2肺部感染的临床表现 常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或 血性痰，伴或不伴胸痛。3.3肺部感染的风险因素 卧床是肺部感

3、染发生的重要因素，其他因素还包括以下几类。(1) 患者因素：年龄,5岁；吸烟；长期酗酒或营养不良；患有慢性肺部疾病 或其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、 慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。(2) 误吸相关因素：全麻手术、吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识 障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。(3) 操作相关因素：侵入性操作，包括吸痰、留置胃管、纤维支气管镜检查、气 管插管或切开等 ；呼吸支持设备使用不当，如气管插管气囊压力不足、呼吸机管 路污染、呼吸机管路内的冷凝水流向患者气道 ；医务人员的手或呼吸治疗设备污 染。(4) 其他医源性因素：包括

4、长期住院；不合理应用抗生素、糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸剂、镇静剂和麻醉剂等。5) 环境因素：包括通风不良、空气污浊、季节及气候变化等。3.4肺部感染的预防及护理做好基本预防措施，包括保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循 无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁 34 等。另外，针对 卧床患者发生肺部感染的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。3.4.1 病情观察 每日监测患者的生命体征、意识状态。观察患者咳嗽、咳痰情况，评估痰液的颜色、 性状、量、气味等。听诊肺部呼吸音情况。了解影像学检查结果。3.4.2床头抬高在病情允许及鼻饲过程中，床

5、头抬高304535，并在鼻饲后保持30 min为宜。3.4.3 早期下床活动 在保证患者安全的前提下，提倡并协助患者早期下床活动。3.4.4呼吸功能锻炼和促进有效排痰 指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法。对于 长期卧床、咳痰无力的患者，定期为卧床患者翻身，采用雾化吸入、胸部叩击、体 位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰 36。1)识别误吸高风险人群，包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识 障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。患者出现躁动、剧烈咳嗽、 无创正压通气、体位变动等情况时，发生误吸的风险增加。(2) 对误吸高危患者进行肠内营养支持时，

6、建议使用经鼻十二指肠管或经鼻空肠 管。(3) 留置胃管时，每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每4 h评估一次。 体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量，并听诊肠鸣音，遵 医嘱调整鼻饲的速度和量 37。3.4.6 症状护理(1) 发热 ：高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察 体温和出汗情况。大量出汗的患者应及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥，防 止受凉 ；及时补充水、电解质，维持水、电解质平衡。(2) 咳嗽、咳痰 ：指导并协助患者有效咳嗽排痰，根据病情进行胸部物理治疗。 正确留取痰标本和血培养标本，尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集， 采集

7、前先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取的脓性痰液标本于 2 h 内尽快送检 38。(3) 呼吸困难：低氧血症的患者遵医嘱给予氧气治疗，以改善呼吸困难。(4) 胸痛：评估疼痛的部位、性质和程度等。可采取患侧卧位，或用多头带固定 患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。对于机械通气的患者，在上述措施的基础上，还应采取以下措施。3.4.7.1 口腔护理建议使用有消毒作用的口腔含漱液，每68 h进行口腔护理一次39。3.4.7.2人工气道的护理（1）气管切开患者换药应用无菌纱布或泡沫敷料。纱布敷料至少每日更换 1 次， 伤口处渗血、渗液或分泌物较多时，应及时更换。泡沫敷料每34 d更换1次， 完全膨胀

8、时须及时更换。保持适当的气囊压力。机械通气患者应每4 h监测气囊压力，在（2）保障呼吸机 正常通气的同时，使压力维持在 20 30 cmH2O（1 cmH2O=0.981 kPa） 之间 40， 鼻饲前应监测气囊压力35。（3）气管插管或气管切开套管要妥善固定，每班观察记录气管插管置入的深度。3.4.7.3呼吸机管路的管理（1）管路固定 ：妥善固定呼吸机管路，避免牵拉、打折、受压及意外脱开，对于 躁动的患者适当约束。（2）冷凝水的处理：呼吸机管路的位置应低于人工气道，且集水罐处于管路最低 位置，以确保冷凝水有效引流，同时冷凝水应及时清除。（3）管路的更换：机械通气患者无须定期更换呼吸机管路 3

9、5,41，长期使用者 应每周更换 39。当管路破损或污染时应及时更换。3.4.7.4 气道湿化 （1）湿化器的选择 ：建议使用含加热导丝的加热湿化器或热湿交换器 35。无创 通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度 42。（2）湿化器的更换：含加热导丝的加热湿化器无须常规更换，功能不良或疑似污 染则须更换。若使用热湿交换器，每57 d更换一次，当热湿交换器受到污染、 气道阻力增加时应及时更换 43。（3）湿化器的温度设定：机械通气患者建议Y形接头处气体温度设定为 34 41C。（4）湿化效果评估 ：应及时评估湿化效果， 作为调整湿化方案的依据 44。湿化效果分为：湿化满意，痰液稀薄，可顺

10、利吸引出或咳出，人工气道内无痰栓; 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音。湿化过度，痰液过度稀薄，需要不断吸引, 听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性发绀，脉搏增快 及氧饱和度下降，心率、血压改变。湿化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出； 听诊气道内有干啰音，人工气道内可形成痰痂；患者可出现烦躁、发绀及脉搏氧 饱和度下降等。（5）湿化液更换：呼吸机湿化罐内添加的灭菌注射用水（或灭菌蒸馏水）应每24 h更换。3.4.7.3 排痰护理（1）气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。一次吸痰时间不超过15 s,再 次吸痰应间隔35 min。吸痰过程中，密切观察生命体征变化及缺氧表现，一旦出现

11、心律失常或氧饱和度降至 90%， 应立即停止吸痰，给予吸氧，待生命体征恢 复平稳后可再次吸痰 45。（2）建议使用密闭式气管内吸痰装置，以避免交叉感染和低氧血症的发生，并降 低细菌定植率。建议使用带声门下吸引功能的人工气道，及时清除声门下分泌物。此外，还应定期 评估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脱机或拔管等。在患者病情允许的情况 下，尽量缩短患者机械通气时间 46。3.4.8用药护理 肺部感染首选的治疗方法是及时应用抗菌药物。尽早进行细菌敏感性培养，并遵医 嘱给予针对性抗菌药物。常用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨 基甙类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进

12、行皮试。喹诺 酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害，应及时监测肝功能；氨基甙类药物具有肾、 耳毒性和神经肌肉阻滞作用，老年人或肾功能减退者，应特别注意观察是否有耳鸣、 头昏、唇舌发麻等不良反应。3.4.9多重耐药菌感染患者管理 如果患者发生多重耐药菌感染，须增加醒目隔离标识，并采取严格的消毒隔离措 施。尽量选择单间隔离，与患者直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、 血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。同时，实施各种侵入性 操作时，应当 严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程。3.4.10营养支持 对于存在营养不良风险或营养不良的患者，由医生、护士、营养师共同制定营养干 预计划

13、。对患者及其照顾者进行饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水 分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。若通过调整饮食仍无法纠正营养不良情况， 应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持 19。本文为第四部分：泌尿系统感染4泌尿系统感染4.1 泌尿系统感染的定义泌尿系统感染（Urinary Tract Infection , UTI）又称尿路感染,是指各种病 原微生物在机体尿路中生长、繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而引起 的炎症性疾病48，按发生部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和 下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。4.2泌尿系统感染的临床表现常见的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等，可伴有 体温升高等全身

14、症状。上尿路感染以肾区疼痛、发热较为多见， 下尿路感染则以尿频、尿急、尿痛为主。体格检查可有肋脊痛、 肾区压痛和（或）叩击痛。常伴有血、尿白细胞数异常，尿亚硝 酸盐阳性，尿培养菌落数异常等。部分患者（如老年、妊娠期女 性等）可无泌尿系统感染症状，仅表现为尿液检查结果异常。4.3泌尿系统感染的风险因素卧床是泌尿系统感染发生的重要因素,其他因素还包括以下几 类。（1）患者因素：年龄65岁；绝经后及妊娠期女性；大、小便 失禁；少尿；营养不良；意识障碍等。（2）疾病相关因素：合并有泌尿系统疾病（如慢性肾脏疾病、尿 路结石、前列腺增生、膀胱-输尿管反流等）或其他疾病（如糖 尿病、晚期肿瘤、高尿酸血症等）

15、。（3）医源性因素：行侵入性操作，如导尿、留置导尿管、肾盂造 痿、膀胱造痿、膀胱镜检查、输尿管镜检查、逆行性尿路造影、 尿道扩张、前列腺穿刺活检等。4.4泌尿系统感染的预防及护理病情观4.4.1每日评估患者体温、有无腰腹部疼痛、排尿情况（尿频、尿急、 尿痛症状）及尿液性质（颜色、性状、尿量等）。及时查看辅助 检查结果，如尿常规、尿培养及相关影像学检查等。4.4.2会阴部护理未留置导尿管者，每日使用41 43 C温水清洗会阴部及大腿内 上1/3处49；留置导尿管者，每日使用温水、生理盐水或灭 菌注射用水清洗会阴部、尿道口、导尿管表面50。每日进行会 阴部护理1 2次50，并可根据患者病情及治疗需要(如大、 小便失禁等)增加频次。4.4.3留置导尿管相关的护理应严格掌握导尿、留置导尿管等侵入性操作的适应证51，必须 行侵入性操作时,严格遵循无菌原则,并执行手卫生。对于留置 导尿管者,每日评估留置必要性,尽可能地缩短导尿管留置时 间52。当患者发生泌尿系统感染时应遵医嘱更换或拔除导尿 管，必要时遵医嘱留取尿标本进行病原学检测53。对于留置导尿管者，除做好以上预防措施外，还应做好管路护理, 建议如下。(1 )集尿装置的选择。导尿管：在保证适当引流的前提下，尽可能选用细的导尿管51；不建议常规使用抗菌导尿管54,