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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 济宁医学院附属医院急性脑梗塞临床路径（护理版）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP 心电监测氧气吸入q2h协助翻身留置导尿通畅，定时夹闭，会阴擦洗 bid用药、药物观察通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解介绍科室人员，住院期间注意事项能熟悉科室主要人员，及住
2、院期间所要注意的事情不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者化验检查目的及两便的留取方法，今日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解介绍用氧注意事项能说用氧注意事项不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解根据医嘱告知患者饮食能接受、遵守饮食治疗方案不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解二便失禁的指导：告知患者家属及时清理大小便，保持床褥干燥、皮肤清洁皮肤清洁，不发生压疮不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完
3、全了解责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解配合患者版临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家长能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解 执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名： 济宁医学院附属医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第二三天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打 执行护士签名抽取化验标本氧气吸入心电监测协助翻身，叩背，指导有效咳嗽留置尿管通畅，定时夹闭，会阴擦洗 bid观察饮食饮水情况用药观察护理指导
4、预期目标第二天效果评价第三天效果评价指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给予足够热量的蛋白质、维生素饮食患者能饮够足量的水，能了解饮食的重要性p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述加强翻身叩背，教会患者如何有效咳嗽卧床病人不发生坠积性肺炎p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述指导卧床病人进行瘫痪肢体良姿位的摆放不发生关节挛缩、畸形p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述药物指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执
5、行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第四五天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打 执行护士签名用药观察停氧气吸入停心电监测协助翻身，叩背，指导有效咳嗽留置尿管通畅，定时夹闭，会阴擦洗 bid观察饮食饮水情况通知化验检查护理指导预期目标第四天效果评价第五天效果评价指导如何预防下肢深静脉形成，给予偏瘫侧肢体被动运动不发生深静脉血栓形成p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述定时翻身，保持皮肤清洁不发生压疮p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述
6、p完全描述指导病人每日饮水1000ML-2000ml，预防泌尿系感染患者能饮够足量的水，不发生泌尿系感染p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述药物指导了解药物的目的p完全无法掌握p部分掌握p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握p完全掌握执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第六八天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打 执行护士签名用药观察碘过敏试验备皮术前禁食4-6h根据医嘱给予术前用药与介入放射科护士交接患者回病房时与介入放射科护士交接嘱患者多饮水，约200
7、0ml穿刺部位沙袋压迫6h右下肢制动24h注意右足背动脉搏动心电监护12-24h护理指导预期目标第六天效果评价第七天效果评价第八天效果评价训练床上大小便脑血管造影术后不发生大小便储溜p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述饮水2000ml，进食清淡半流质促进造影剂的排泄p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述p完全无法描述p部分描述p完全描述执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第九十一天 年 月 日
8、护 理 记录护理处置执行时间 执行护士签名协助医师拆除敷料用药观察停导尿护理指导预期目标第九天效果评价第十天效果评价第十一天效果评价p指导患者下床运动合理、科学的运动和肢体功能锻炼p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名： 住院日第十二十三天 年 月 日护 理 记录护理指导预期目标第十二天效果评价第十三天效果评价指导患者下床运动合理、科学的运动和肢体功能锻炼p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异：
9、 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第十四天 年 月 日护 理 记 录出院评估执行时间签名 生命体征：BT： C PR： 次/分 RR： 次/分 BP： mmHg精神状态：口好 口一般 口差饮食情况： 口正常 口一般 口差 NIHSS神经功能评分： 分护理处置执行打 执行护士签名通知病人出院协助办理出院手续终末消毒护理指导预期目标效果评价出院后饮食方案能自己有效合理饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述药物掌握情况能自己正确服药p完全无法描述p部分描述 p完全描述疾病预防指导能进行有效自我管理能掌握健 康的生活方式p完全无法描述p部分描述 p完全描述肢体康复指导科学运动锻炼p完全无法描述p部分描述 p完全描述发放联系卡、定期复查有效回访执行护士签名： /
