《人工动静脉瘘超声诊断AVF》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工动静脉瘘超声诊断AVF（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、人工动静脉瘘的超声评价 （AVF）.概述1多普勒超声对于应用人工动静脉痿（AVF）进行透析的患者具有重要的临床应用价值，不仅是一种无创的检查方法，更 能详细显示血管的具体情况。2. 在建立透析通道前寻找适于建立自体AVF的动静脉，建立通道后判断AVF的血流通畅性，有无狭窄，有无血栓形成及 血管周围的包块， 如血肿、 假性动脉瘤等。 血透通道的建立， 最常用的AVF是前臂桡动脉及头静脉。二 . 概念1 .血液透析：将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装 置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过 程。2. 透析用动静脉内痿：指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管 吻合，经一段时间成熟后，表
2、浅的静脉动脉化，用于血液透 析穿刺，反复建立体外血液循环。3. 自体动静脉内痿（AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周 动脉和浅表静脉，使得动脉血流至浅表静脉，达到血液透析 所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体 外循环。三. 目的评价血液透析动静脉内痿的通畅性，检测内痿并发症，如血 栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等四. 适应证1. 内痿的震颤、杂音减弱或消失。2. 术后引流静脉属支过多致痿难以成熟。3. 透析时针刺困难。4. 透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大。5. 痿侧肢体水肿和（或）疼痛、穿刺后出血时间延长。6. 不可解释的Kt/v （透析充
3、分性的一项指标）。7. 疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等 并发症。五. 禁忌证与局限性通常无禁忌证，出现以下情况时检查受限：1. 检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。2. 极严重的低血压（血流量及流速受影响）六. 仪器设备彩色多普勒超声仪，512MHz线阵探头七. 检查前准备一般无需特殊准备，被检者应充分显露上肢。1. 病史：了解简要病史，包括造痿具体情况，如次数、位置、 吻合方式、每次使用时间、内痿失败的原因，现用内痿情况； 了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及 治疗史。2. 简略体检：观察上肢手术切口位置，有无红肿、淤斑、血管膨出；触诊内痿，了解有无搏动及震颤。3
4、. 体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。4方法透析时用两支粗针穿刺，一支位于邻近痿的痿后引流静脉作为动脉侧引患者血液至透析机，另一支针位于痿后引流静脉 较远处作为静脉侧向患者回输透析后循环血液。血施険动於脉虞耒入透新晶血液透析at祈器从血就中移去废物八. 常见内痿方式1. 手术方式：端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。临床多采用 端侧吻合。2. 成熟时间：至少1个月，最好3-4个月后再开始使用。所 谓成熟是指静脉明显扩张动脉化 （静脉扩张，管壁肥厚，有动 脉震颤或搏动。3. 内痿部位及血管的选择：先选择非优势上肢，以方便患者日常生活。慢性肾病及透析临床实践指南（DOQI ）推荐的部位优先次序：1、自体
5、动静脉内痿：（1）腕部（桡动脉-头静 脉）初次动静脉内痿（2）肘部（肱动脉-头静脉）初次动静 脉内痿2、无法建立以上内痿，则采用（1）人工合成材料移 植物动静脉内痿。（2）肱动脉-贵要静脉内痿。4. 类型腕部（1）桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要 静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内痿。(2) 肘部 肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一肘 正中静脉。(3) 其他部位 如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采 用。(4) 常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧 吻合。九. 动静脉内瘘优点1. 维持性血液透析患者常用的血管通路2.安全3. 血流量充分4. 感
6、染机会少5.使用可维持45年十 . 内瘘的要求1 .保证足够的血流量 (200300ml min)。2. 不影响患者的日常生活。3. 易于穿刺。十一 .影响AVF血流量的因素1. 血压2. AVF通路血管阻力包括：1）吻合口近端动脉2）吻合口3）回流静脉十二超声评价AVF的成熟度1、使用7MHZ以上高分辨率线阵探头，观察 AVF供血动脉 和引流静脉。2、在横切面确认血管，测量其管径、管壁厚度和可压缩性；3、在长轴切面用彩色多普勒及频谱多普勒检查供血动脉及 引流静脉与吻合口。吻合口为高速血流，邻近头静脉为五彩 镶嵌动静脉混合血流信号。4、用彩色多普勒测量 AVF流量，如血流量为三500ml/mi
7、n时， 维持透析的可能性为v 500ml/min时的近2倍。测量静脉内 径三0.4cm,血流量三500ml/min , 95%患者AVF成熟。5. AVF 可 以 常 规 刺 成 功 以 后 以 最 低 350-450ml/min 的血流量进行大约 3-5h 血液 透析6. 前臂的AVF拥有约500-2000ml/min的血流7.上臂的AVF拥有约500-3000ml/min的血流 十三 .血管条件1. 上肢动脉无斑块，无狭窄及闭塞。2. 前臂动脉（桡动脉）内径值应不小于2mm 。3. 上肢浅静脉血流通畅性好。4.头静脉管径至少为 2.5mm 。5. 测量头静脉至皮肤表面距离，及深度应小于 5
8、mm ，应采用 短轴测量， 如深度大于 5mm ，则透析时很难触及， 难以保证 15G 针穿刺成功。6. 静脉血管分支越多，即建立 AVF失败机会也相应增多。 十四 .内瘘的使用1. 穿刺方法：定点，绳梯，阶梯2. 使用时穿刺针应距吻合口 3cm 以上，静脉针与动脉针相距 5cm 以上。动静脉内痿穿刺橈动脉手术方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合十五.正常动静脉内痿超声表现1. 流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。2. 动静脉痿：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较 流入道动脉增高。3. 流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向 近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。
9、十六 .检查前评价1.动静脉瘘术前超声评价(1) 超声检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁 情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有 无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉距离给以提示。(2) 操作手法：纵切面与横切面相结合。特别注意探头轻放于 皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。2.动脉的评价(1)以桡动脉及尺动脉为重点，必要时检查肱动脉、腋动脉及 锁骨下动脉(2)走行 观察有无缺如，解剖变异，走行扭曲(3)内径：大于 1.6mm 成功率较高。(4) 内中膜：厚度，有无斑块、钙化(5) 管腔通畅情况有无狭窄、闭塞(包括近端动脉)(6) 反应性充血检查：受检侧上肢握拳2
10、分钟，然后松开，探测血流频谱形态变化。正常由三相高阻波形变为两相低阻波形，且RlvO.7。若RIM 0.7表明松拳后血流量增加有限，难以适应术后血流量增加需求，成熟几率降低。3. 静脉的评价(1)以前臂头静脉为主，贵要静脉为备先静脉 (2)内径：大于 2mm 为宜。(3) 走行及属支相对平直，观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及术式选择提供信息。注意静脉属支静况，标出 属支汇入位置，以利于手术切口位置选择及属支结扎。观察 属支，止血带观察 .(4) 扩张能力止血带观察是否僵硬、扩张不佳，有无狭窄，管壁有无增厚(5) 深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm 。(6) 通畅是否排除血栓、狭窄(近
11、心 -远心端)4. 检查后评价动静脉内瘘的超声评价 对上臂肱动脉进行血流量测量及波形分析。 横切面测量内径，纵切面测量流速。注意取样容积应足够大 以占据整个管腔。反之血流量=时间平均流速X横截面积x60300-500ml/min可提示内瘘功能不良，但应谨慎。十七.血管参数要求动脉内径1.6mm动脉RI V 0.7（反应性充血）静脉内径 2.0mm （未使用止血带） 2.5mm （使用止血带） 4.0mm人工血管 （使用止血带）超声测量动静脉血流量动静脉内痿 300-500ml/min移植血管内痿 650ml/min超声评价AVF的血管参数要求动脉内径1.6mm动脉RI2.0mm（未使用止血带）
12、 2.5mm（使用止血-H-P带） 4mm （人（使用止血 工血管） 带）行AVF和移植血管的最小血管直径血管最小内径（cm）静脉（AVF）0.25静脉（移植血管）0.40动脉（AVF或移植血管）0.20内痿血管狭窄特征性表现狭窄处直接征象间接征象（直径狭窄率50% ） （供 血动脉或肱动脉）PSV 400cm/s高阻波形局部震颤明显血流量减少十八.超声技术要求1上肢舒展，充分松弛，避免挤压浅静脉2图像尽量放大3足量耦合剂、手法轻柔4横、纵切面结合5聚焦感兴趣区深度并及时调整6. 必要时使用止血带7. 动脉注意分析频谱，小心检查解剖变异及管腔通畅情况十九 .超声检查内容1. 动静脉管径、管壁2
13、. 管腔是否通畅3. 血管走行状况4. 有无畸形变异5. 有无侧支建立6. 血管扩张能力7. 动静脉之间的距离二十 .术后1.超声评价 AFV 成熟度2.测量内径 （短轴 ）3.测量流速 （长轴 ）二十一 .AFV 并发症超声检查1.AFV狭窄多位于静脉流出道或吻合口近静脉侧静脉内膜损伤、管壁增厚、瘢痕形成与周围组织粘连周围水肿、血肿压迫所致动脉狭窄少见频谱分析（引流静脉狭窄）狭窄处及狭窄下游 2cm处峰值流速比值2,提示存在50%狭窄（吻合口狭窄）狭窄处及上游2cm处动脉峰值流速比值3, 考虑狭窄。直径测量法狭窄率 =（附近相对正常静脉内径 -最狭窄处内径） / 附近相对 正常静脉内径X 1
14、00%此法仅供参考，受血管极度扩张、扭曲及成角影像较大 供血动脉出现高阻频谱，提示重度狭窄 此法较适合移植物内瘘狭窄：狭窄大多发生于吻合口及静脉流出道。超声表现：多普勒分析：狭窄处直接征象：PSV4m/s（直径狭窄率 50%以上），间接征象：供血动脉或肱动脉呈高阻波 形，血流量减少。（ 1 ）引流静脉狭窄：分别测量狭窄处及狭窄下游 2cm 处峰值收缩期流速，两者 PSV比率2,提示存在50%狭窄。该方法影响因素：是否有静脉属支引流导致流速降低深浅静脉交通支开放影响回心静脉出现问题 静脉瘤样扩张痿后静脉侧血流速度递减趋势对 PSV测量的影响。（2）吻合口狭窄：分别测量吻合口处 PSV及其上游2cm处 动脉PSV计算比值， 3.0时考虑吻合口狭窄。直径测量法：主要用于静脉流出道狭窄，但对静脉瘤样扩张 处狭窄不适用。狭窄 %=（附近相对正常静脉血管内径 -最窄处内径） /附近相 对正常静脉血管内径X 100%肱动脉及流入道动脉见到高阻动脉血流频谱提示有重度狭 窄。吻合口内径正常约 3-5mm ，若小于 2.5mm ，血流异常考虑吻 合口狭窄。AFV 狭窄
