《支气管哮喘入院记录--首次病程记录--及出院记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管哮喘入院记录--首次病程记录--及出院记录（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 *人民医院姓名：* 住院号: 入院记录 姓名: * 职业： 无 性别：男 住址:*￥% 年龄：14岁 入院日期：02月03日1:00 婚姻:未婚 病史记录时间：02月0日 4:30籍贯:*￥#% 病情陈述者:患者本人 民族:汉族 主诉：喘息、气促、胸闷1年，再发1周现病史:1年前患者无明显诱因浮现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作，进行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增长,限度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓和。周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘
2、”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差,大小便如常，体重无明显增减,体力无明显下降。既往史：既往体健,否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史,个人史：无烟酒嗜好,否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，避免接种:按筹划接种。出生并生于原籍，无外地久居史,未到疫区久居住。生活规律,无毒物、粉尘及放射线接触史,婚育史:未婚月经史:无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。 体 格 检查体温:3,脉搏：72次/分,呼吸：2次/分，血压:10/75mmH,一般状况：发育正常，营养中档，体型中档，精神差，神智清晰，急
3、性病容，被动体位。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结:全身浅表淋巴结为扪及肿大。头颅五官:急性病容，面色苍白,头颅形态无畸形，头发分布均匀,头皮无破溃,眼睑无水肿，结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约.mm,对光反射敏捷，乳突无压痛,外耳道无异常分泌物，,口唇无发绀，咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张,甲状腺未扪及肿大。胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形,语音震颤无增强及削弱，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩击痛，腹肌无紧
4、张，移动性浊音阴性。*人民医院姓名: 住院号: 神经系统:神清，语明,记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可,角膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在,巴宾斯基征,克尼格征，戈登征等病理征未引出。肛门及外生殖器：未查。专 科 情 况 体温:6,脉搏:72次/分，呼吸:0次/分,血压:117mmH，口唇稍发绀,咽稍充血，扁桃体不大，颈软,颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次分,律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，辅 助 检 查暂缺 初步诊断：支气管哮喘医师签名：病历完毕时间0月03日 15:0 *人民医院姓名：* 住院号： 月03日1：0
5、初次病程记录 患者*,男，14岁,因“喘息、气促、胸闷1+年,再发1周”于02月03日4:0入院。一、病例特点: 1.14岁男性,起病急,逐渐加重； 2.1+年前患者无明显诱因浮现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作,频率增长，限度加重,曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓和。1周前上述症状反复发作,今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科 3.查体：体温：36，脉搏:2次分,呼吸：23次/分，血压:10/7mHg，神志清晰,查体合伙，急性重病容
6、，头颅五官无畸形，口唇稍发绀,咽稍充血，扁桃体不大，颈软,颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分,律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛，肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在,病理反射征未引出。 5.辅助检查:暂缺二、拟诊讨论: 初步诊断:支气管哮喘 根据:14岁男性,起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等有关症状，呈阵发性发作,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增长，限度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓和。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病,进一步
7、完善胸片等有关检查排外。 鉴别诊断：支气管炎:本病患者多体现为单纯咳嗽为主征,无气促及呼吸困难,发绀，肺部无固定湿啰音,胸片见肺纹理增粗紊乱,无片状高密度浸润灶。而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。 诊断筹划: .嘱其低盐低脂饮食,卧床休息; 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘； 3.急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂,完善心电图、二便常规,胸片等检查; 4向患者及家属交代病情。 上级医师签名: 医师签名:02月04日0:0 *￥#%主治医师查房记录今日*￥#%主治医师查房总结如下：一、病史特点:1、病史同前无补充；2、查体：体温:3.,脉搏:85次分，呼吸：20次分，血压:
8、1150Hg,口唇无发绀,咽稍充血,扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界不大,心率5次分,律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在,病理反射征未引出。4、辅查:肝肾功、血脂、*人民医院姓名：* 住院号: 血常规、尿常规未见明显异常。二、综上所述,目前考虑：支气管哮喘。结合患者病史、症状、体征及有关检查,上述诊断成立。还需与如下疾病相鉴别，如肺结核：一般有结核接触史,并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD实验阳性,胸片示结核感染灶。结合患者无结核接触史及结核中毒症状,
9、故不考虑此诊断。继续嘱患者低盐低脂饮食,雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘;密切观测病情变化。 上级医师签名： 医生签名：2月0日09:00 患者入院来经平喘等相应治疗,现喘息、气促、胸闷有所缓和。精神、饮食可,未睡眠,小便正常，大便未解。查体：体温:36.3，脉搏:83次分，呼吸:2次分，血压:125/0mmHg，口唇无发绀,颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大,心率73次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变。 医生签名：02月05
10、日8:3 *￥%副主任医师查房记录 今日请*￥副主任医师查房,分析总结如下:一、病史特点：、病史同前无补充；.今日查体：体温：64,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,血压:122mmHg；口唇无发绀，咽稍充血,扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界不大，心率0次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性。3辅查暂缺：二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查,目前诊断：支气管哮喘 诊断根据：患者男性，14岁，起病缓,病程长，有喘息、气促、胸闷等有关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复
11、发作,频率增长,限度加重,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓和。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病,进一步完善胸片等有关检查排外。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病:患者有长期大量吸烟史,反复咳嗽、咳痰病史,劳力性气促症状，结合体查：桶状胸、肋间隙增宽,双肺叩诊过清音，结合该患者暂不考虑。结合该患者,继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。 上级医师签名: 医生签名:2月日9：00 今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可,大小便正常。查体:体温：34，脉搏:72次分，呼吸:20次/分，血压:12/70mm，口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,
12、未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在,病理反射征未引出。患者病情好转,治疗有效，治疗方案继续不变。 医生签名:02月06日9:0*人民医院姓名：* 住院号： 今日查房,患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可,大小便正常。查体:体温：36，脉搏:71次/分，呼吸:0次/分，血压:125/mHg,口唇无发绀，颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率71次/分,律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观测病情变化。 医生签名：02月08日09:00今日查房,患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温：6.6,脉搏:75次分，呼吸：0次/分，血压:125/75mmHg，口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率5次分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音,
