医疗机构停业（歇业）申请书

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医疗机构停业（歇业）申请书医疗机构名称 上海市朝阳区中医医院 (章)登 记 号 1234567898765432123456（医疗机构代码）法 定 代 表 人 王 华 (章)(主要负责人)申请日期 2013年5月23日批准文号 字( )第 号上海市卫生和计划生育委员会制医疗机构停业（歇业）地址上海市朝阳区幸福路131号急诊楼申请停业（歇业）期 限2013年 6月1日至2013年12月1日停业（歇业）原因急诊楼改造需半年时间联系人张三联系电话12345678上级主管部门签署意见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）