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1、呼吸系统疾病:肺炎与其它类似肺炎疾病1. 肺炎 咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸 窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管呼 吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、 语颤减弱，呼吸音减弱，胸部 X 线检查可见实变影，血白细 胞计数增高。2. 肺结核 多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体 重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。X线可见 病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成 肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌 治疗无效。3. 肺癌 无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不 高，若痰中发现癌细胞可确
2、诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经 抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结 肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散， 或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸 烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或 痰落细胞等检查以免贻误诊断。4. 急性肺脓肿 早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线可见脓腔及气液平可与肺 炎鉴别。5. 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、 心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥， 呼吸困难教明显，颈静脉充盈。X可见区域性血管纹理减少， 有时可见尖端指向肺门的
3、楔形阴影，动脉血气分析常见低氧 血症及地碳酸血症。D-二聚体、CT动脉造影(CTPA)等可鉴 别。6. 非感染性肺部侵润 肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸 性粒细胞增多症和肺血管炎等。重症肺炎标准：主要标准：1.需有创机械通气 2.感染性休克需 血管收缩剂治疗。次要标准:1.呼吸率=30 次/分。 2.氧合指数 =250 。 3.多肺叶侵润。 4.意识障碍或定向障碍。 5.氮质血症(BUN=20mg/dL).6.白细胞减少。7.血小板减少*10 9次方。8.低体温36摄氏度。9.低血压。符合1项主要标准或3项次要 标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。肺脓肿与类似疾病鉴别：1. 肺
4、脓肿 有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、 高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞 显著增高，X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面。有皮 肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、 血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。2. 细菌性肺炎 早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多 伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段性实 变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成， 抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量浓痰 时应考虑为肺脓肿。3. 空洞性肺结核继发感染 空洞性肺结核是一种慢性病，起病 缓慢，病程较长，可有长期咳
5、嗽、午后低热、乏力、盗汗， 食欲减退或有反复咯血，X示空洞壁较厚，一般无气液平面， 空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶， 或肺内其它部位的结核播散灶，痰中可找到结核分支杆菌。 合并肺部感染时可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由 于大量化脓性细菌繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详 细询问病史。若一时难以鉴别可按急性肺脓肿处理，待急性 感染控制后再行胸片及痰菌检查。4. 支气管肺癌 支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感 染，但该病程有个逐渐阻塞的过程，病程较长，毒性症状多 不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅， 抗菌治疗效果不佳。对 40岁以上出现肺同一部位反
6、复感染， 且抗菌药物疗效差的患者应考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎 的可能，痰液找癌细胞及纤维支气管镜检查可资鉴别。肺鳞 癌也可发生液化坏死而形成空洞，但一般无毒性或急性感染 症状，X线示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空 洞周围可见少许炎症侵润，肺门淋巴结可见肿大，故不难与 其鉴别。5. 肺囊肿继发感染 囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓液。以往的X线片作对照更易于鉴别。支气管扩张症:1. 支气管扩张症 多见于儿童及青年，反复慢性咳嗽、咯脓痰、 咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，高分 辨CT (HRCT)示支气管囊状扩张的影像学改变，可确诊支气 管扩张。2
7、. 慢性支气管炎 多发于中年以上患者，在气候多变的冬、春季 节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出 现脓性痰，但无反复咯血史，听诊双肺可闻及散在干湿啰音。3. 肺脓肿 起病急，高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平急性肺脓肿经有效抗生素治疗后， 炎症可完全吸收消散，若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿 病史。4. 肺结核 常有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿啰音多位于上 肺局部X线及痰涂片检查可作出诊断。5. 先天性肺囊肿X线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影， 壁较薄周围组织无炎症侵润，胸部 CT 及支气管造影可助鉴 别。6. 弥漫性泛细支气管炎 有，慢性咳嗽
8、、咳痰、活动时呼吸困难， 常伴有慢性鼻窦炎，胸片和CT可见弥漫分布的小结节影，大 环内酯类抗生素治疗有效。肺结核分类标准与诊断要点:1. 原发型肺结核 多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片示哑铃型阴影(原发综合征)原发病灶、引流淋巴管炎和肿大 的肺门淋巴结炎原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或 边缘不清、伴有炎性侵润的炎症型。2. 血行播散型肺结核 好发于年轻人，特别是营养不良、患传染 病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，成
9、人 也可发生，临床表现结核中毒症状明显，约一半有合并结核性脑膜炎，胸部X线片及胸部CT检查始为肺纹理重，症状出现 2 周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒 状结节阴影结节直径约 2mm。3. 继发型肺结核多发于成人，病程长，易反复，X表现多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰杆菌检查常阳性。(1) .侵润性肺结核多发生于肺尖和锁骨下，典型表现为 结核中毒症状，X线示小片状或斑点状阴影，可融合和形 成空洞。(2) .空洞性肺结核多有支气管播散病变，可有发热、咳嗽、咯血和咳痰等表现，痰中经常排菌。结核球 多有卫星灶。.干酪样肺炎.纤维空洞性肺结核4. 结核性胸膜炎肺结核类似疾病鉴别诊断
10、：1. 肺炎 主要与继发性肺结核鉴别。肺炎因病原体不同而临床特 点各异，但大都起病急伴发热，咳嗽、咳痰明显，胸片表现 密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅 速下降，1-2 周左右阴影有明显吸收。2. 慢性阻塞性肺疾病 多表现为慢性咳嗽、咳痰，有接触有害物 质史，少有咯血，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能 检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学可鉴别。3. 支气管扩张症 慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复 咯血，轻者胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发 样改变，CT可见支气管扩张可确诊。4. 肺癌 多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛 和消瘦等症状，胸部
11、 X 线片肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、 切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落 细胞和结核分支杆菌检查是鉴别的重要方法。5. 肺脓肿 多有高热、咳大量脓臭痰，胸片示带有液平面的空洞 伴周围浓密的炎性阴影。血象可相应改变。6. 纵膈和肺门疾病 小儿胸腺多在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺 多发生于右纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵膈，多见于青年 人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性，皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发于前纵隔。7. 其它发热性疾病 伤寒 有高热、白细胞计数减少肝脾大等临 床表现，易与血行播散型肺结核混淆，但前者呈稽留热、相 对缓脉、皮肤玫瑰疹，血尿便的培养检查和
12、肥达试验可确诊。 败血症 起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增 多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。慢性支气管炎的鉴别1. 慢性支气管炎 咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3 个月， 并连续 2年或 2年以上者，并排除其它慢性气道疾病。2. 咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，尘灰、油烟、冷空气 等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治 疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。3. 嗜酸性细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变 或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上易误诊，诱导 痰检查嗜酸性粒细胞比例增加=3%可以诊断。4. 肺结核 结核中毒症状，痰液找抗酸杆菌及胸
13、部X线片可鉴。5. 支气管肺癌 多数有长期吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有 咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现 为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消 退，痰脱落细胞学、胸部 CT 及纤维支气管镜等检查可明确。6. 肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气 短感，仔细听诊胸部下后侧可闻及爆裂音。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不高。7. 支气管扩张症 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血， 胸部X片常见肺纹理粗乱或呈卷发样。CT可鉴。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病 吸烟等高危因素史，慢性咳嗽、咳痰，气
14、短或呼吸困难（标志性症状）,喘息等临床表现，桶状胸、肺 部叩诊过清音（肺气肿）、呼气音延长等体征及肺功能检查方 可确诊。功能检查不可逆的气流受限：吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC7O%及FEV18O%预计值，是COPD诊断的必备条件。少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时EV1/FVC7O%, 而FEV1=8O%预计值，在排除其它疾病后，亦可诊断为COPD。2. 支气管哮喘 多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征， 发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治 疗后可缓解或自行缓解。喘息的气流受限多为可逆性，其支 气管舒张试验阳性，某些患者可能合并患有该两种病，表现 为气流受
15、限不完全可逆，从而使两病难以区分。3. 支气管扩张 反复咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染时 大量咯脓性痰液，查体常有肺部固定性湿罗音。肺部 X 片显 示肺纹理增粗或呈卷发样，CT可见支气管扩张改变。4. 肺结核 结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，X可发现病灶。5. 弥漫性泛支气管炎 大多见于男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，X线及CT可显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。6. 支气管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血，或原有满行么咳 嗽，咳嗽性质发生改变，胸部 X 线片及 CT 可发现占位病变、 阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜 检查以至肺活检，
16、有助于明确诊断。COPD 的并发症:1. 慢性呼吸衰竭 低氧血症和(或)高碳酸血症。2. 自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀， 患者肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考虑合 并自发性气胸，X线片可确诊。3. 慢性肺源性心脏病 由于 COPD 肺部病变引起肺血管床减少及 缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥 大，最终发生右心功能不全。支气管哮喘鉴别诊断：1. 支气管哮喘诊断标准：1).反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上感、运 动等有关。2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长。 3).上述症状可经治疗缓解或 自行缓解。4).除外其它疾病引起的喘息
