内科病例分析汇总

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1、心血管病例一病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。 查体：T 37.8 R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍

2、向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。本患者的临床特点？ 查体：T 37.8 R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。考虑诊断为？要和哪些疾病相鉴别？首要做哪些检查协助诊断？综上，诊断考虑为冠心病 急性心肌梗死鉴别诊断：1. 心绞痛2

3、. 急性心包炎3.急性肺动脉栓塞4.主动脉夹层5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置

4、，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负荷急剧增加的临床表现（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿），心电图有I导联S波加深，III导联Q波明显T波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。 主动脉夹层：此类患者一般有高血压病史，有剧烈而持久的胸痛，开始呈撕裂痛，后呈闷痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，两上肢的血压和脉搏有明显的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。 急腹症：主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗死相鉴别，一般无

5、心电图、肌红、肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明确。 怎样治疗?一、一般治疗1、休息：急性期12小时绝对卧床休息（被动翻身，床上大小便），如果没有并发症，24小时嘱患者在床上行肢体活动，第3天可下床活动。2、中流量吸氧。 3、监测生命征。 4、止痛。 吗啡、度冷丁二、心肌再灌注治疗主要有三种方式： 溶栓治疗； 介入治疗； 主动脉冠状动脉旁路移植术三、溶栓治疗适应症 溶栓治疗适应症： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联2mV，肢导联1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞； 起病12小时，年龄75岁； 起病时间达1224小时，但如果有进行性缺血性胸痛，广泛

6、ST段抬高可考虑。 溶栓治疗禁忌症： 既往发生过出血性脑卒中患者，1年内发生过缺血性脑卒中患者； 颅内肿瘤； 近期（24周）有活动性内脏出血； 疑为动脉夹层； 严重未控制的高血压（180/110mmHg）； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向； 近期（3周）外科大手术；近期（2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术； 近期（24周）有创伤史或心肺复苏史。介入治疗包括那些方式？急诊PTCA适应症？ 介入治疗： 急诊PTCA、支架植入术、补救性PCI、溶栓治疗再通者PCI。 急诊PTCA适应症： 心肌梗死患者； 有溶栓禁忌症患者； 心肌梗死并发心源性休克。（只处理引起本次症状的相关血管）

7、本患者选择哪种方式为好？ 综上，结合本患者的临床特点及既往病史，既可行溶栓治疗，也可行急诊PTCA。若病人就医医院有条件行PCI术，应首先急诊PTCA治疗，若无首先行溶栓治疗，再择期行PCI术。n 四、基础治疗：ABCDE方案 n A：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；抗心绞痛：硝酸类制剂 ;ACEIn B：预防心律失常，控制血压：倍他乐克、n C：血脂水平的控制，戒烟：他汀类降脂药物的使用（立普妥）n D：控制血糖、控制饮食n E：适当的体育锻炼，健康教育 第二天凌晨患者突然出现心悸、气促，不能平卧，烦躁，大汗淋漓，面色苍白。查体：Bp140/80mmHg 神志清楚，双肺布满大量干湿罗音，心

8、率106次/分，可闻及早搏，呈二联律，左胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期吹风样杂音。腹部查体未见特殊异常。双下肢无水肿。1.此时患者出现哪些并发症，应作何处理？应补充哪些何种检查2. 心肌梗死患者能否应用西地兰？为什么？3. 高危心律失常包括？出现哪些并发症？应补充哪些检查 从本患者症状、查体结果考虑患者出现急性肺水肿、室性心律失常（二联律）、室间隔缺损。可行心电图、床边心脏彩超、电解质检查。n 心肌梗死患者能否应用西地兰？为什么？ 急性心肌梗死前24小时要慎用洋地黄制剂，因这时心肌兴奋性高，易引起电生理紊乱，从而诱发致命的心律失常（室速、室颤）。但在急性肺水肿时无禁忌。n 高危心律失常包括？

9、 高危心律失常：频发的室性早搏、多源室性早搏、成对出现的室性早搏、R-on-T现象、短阵室速，此类心律失常极易发展为致命性心律失常（室速、室颤），必须及时处理。经上述处理后，患者症状好转。但当天下午患者在床上大便后出现大汗淋漓、面色苍白、头晕，血压0/0mmHg。心电监护提示：如下： 病例二 患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml，之后每

10、天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊，予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来，体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。 体查：T36.8C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，RBC2.821012/L，HGB89.1g/L，PLT226109/L

11、，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常规：WBC7.6109/L，RBC2.341012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。 胸片示右中下肺野可见斑点斑片状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓，双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一0.40.6cm2的强光斑，开放明显受

12、限，瓣口面积0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2，开放无受限，关闭见合不垄。一诊断及诊断依据 诊断：1.风湿性心脏病（风湿活动） 二尖瓣重度狭窄 心功能II级 2.肺炎依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关节炎病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快，抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。二鉴别诊断1.与表现为咯血的疾病鉴别：n 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。n 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺

13、局部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。n 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘有切迹、毛刺。三.治疗（结合开医嘱）思考题：n 1二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？n 2心房颤动的治疗目的是什么？n 3二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果可 以，什么情况下应用？病例三患者张世昌，男，65岁。住院号：640322。因“反复头晕、头痛10多年，加重伴呕吐、烦躁1小时”入院。患者于10多年前始出现头晕，头痛，多在活动是出现，休息后可缓解，头晕

14、呈非旋转性，无伴耳鸣、听力减退，与头颈部活动关系不大。头痛呈搏动性头痛，以前额明显，曾在当地医院诊治，多次测量血压均升高，最高达190/100mmHg，予降压药物治疗，症状可减轻或缓解，此后患者一直不规则服用降压药物，血压控制不详。1小时前患者与人争执后出现头晕、头痛症状加重，继而出现恶心、呕吐、烦躁、心悸、气促、大汗淋漓，无四肢感觉及运动障碍，无抽搐，由急诊收入院。 入院查体：T36.4 R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，对答不切题，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心相对浊音界向左下扩大，心率95次/分，律齐，A2亢进，心尖区可闻及2/6级收缩期吹

15、风样杂音。腹部查体未见特殊异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，膝反射正常。既往无糖尿病、肺部疾病史，家族成员中无类似病史。平素登8楼后方出现心悸、气促症状。入院后予急查：动脉血气分析、心电图、血常规，后再予生化全套、尿常规、心脏X线检查。结果如下：n 临床特点：（1）患者为老年的男性患者（2）因“反复头晕、头痛10多年，加重伴呕吐、烦躁1小时”入院。头晕呈非旋转性，无伴耳鸣、听力减退，与头颈部活动关不大。头痛呈搏动性头痛，以前额明显，多次测量血压均升高，最高达190/100mmHg，血压回降正常后症状可减轻或缓解。1小时前患者与人争执后出现头晕、头痛症状加重，继而出现恶心、呕吐、烦躁、心悸、气促、大汗淋漓，无四肢感觉及运动障碍，无抽搐。（3）查体：T36.4 R28次/分 P95次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清，对答不切题，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心相对浊音界向左下扩大，心率95次/分，律齐，A2亢进，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部查体未见特殊异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征