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1、表A.1建设工程消防验收基本情况记录表工 程 名 称工程地点验收日期建设单位名称负 责 人联系电话工 程 概 况工程类别使用性质占地面积（m2）建筑面积（m2）层数建筑高度（m）火灾危险性类别序号名 称评定结论1建筑类别、总平面布局和平面布置合格2建筑内部装修防火合格3防火防烟分隔、防爆合格4安全疏散与消防电梯合格5消防水源、消防电源合格单位类别单位名称项目负责人签名6水灭火系统合格建设单位7火灾自动报警系统合格设计单位8防烟排烟系统合格施工单位9建筑灭火器合格监理单位10其他灭火设施合格11消防验收资料审查合格注：“”用于选择，打或。 表A.2 建筑类别、总平面布局和平面布置验收检查记录单项
2、名称子项名称内容和方法要 求验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格建筑类别、总平面布局和平面布置建筑类别建筑的规模、高度和定性符合消防技术标准和消防设计文件要求门诊病房综合楼，地上16层，建筑面积24294，高58.2mA合格合格防火间距消防设计文件中有要求的防火间距东侧多层住宅18.7米；南侧为新华路；西侧多层病房楼14米；北侧广场，长46.7米A合格消防车道查看设置形式符合消防技术标准和消防设计文件要求，且严禁擅自改变用途或被占用，应便于使用环形消防车道，最窄位置宽10米A合格消防车登高面查看设置形式南北两侧均可，无障碍物，道路平整、承重符合要求A合格消防控制室查看设置位置首层或地下
3、一层或单独建造地上一层西北侧B合格测试应急照明正常工作照度大于5.0lxB合格管道布置无影响设备使用等管道穿越无管道A合格消防水泵房查看设置位置、防火分隔符合消防技术标准和消防设计文件要求地下一层东北角处A合格查看疏散门直通室外或靠近安全出口距安全出口3.6米A合格测试应急照明正常工作照度大于5.0lxB合格其他特殊场所查看设置位置、防火分隔符合消防技术标准和消防设计文件要求配电室独立设置A合格测试应急照明符合要求B注：特殊场所是指人员密集场所，歌舞娱乐放映游艺场所，儿童活动场所，锅炉房，变压器室、配电室、柴油发电机房、集中瓶装液化石油气间等设备用房。消防验收人员： 建设单位负责人： 2010
4、 年 03 月 23 日表A.3 建筑内部装修防火验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要 求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格建筑内部装修防火装修情况现场核对，范围、材料符合消防技术标准和消防设计文件要求顶棚、墙面、地面全部顶棚采用矿棉吸音板，墙面刷涂料、地面使用地板砖A合格合格纺织材料阻燃制品标识或见证取样检测报告、施工记录顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格木质材料顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格高分合成子材料顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格复合材料顶棚、墙面、地面全部无此材料A合格电气安装与装修查看有防火隔热措施第一、三、六、十二、十五层14处配电箱安装在墙
5、壁上，无高温用电设备A合格对消防设施影响有无影响消防设施符合消防技术标准和消防设计文件要求第一、三、六、十二、十五层26处无影响消防设施现象B合格对疏散设施影响有无影响安全疏散第一、三、六、十二、十五层12处无影响安全疏散现象A合格消防验收人员： 李保国 邢玉闯、崔国智 建设单位负责人： 贾立群 2010 年 03 月 23 日表A.4 防火防烟分隔、防爆验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要 求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格防火防烟分隔及防爆耐火等级查看建筑主要构件燃烧性能符合消防技术标准和消防设计文件要求墙体、楼板全部剪力墙、预制板A合格合格钢结构构件防火处
6、理无A泄压查看泄压口设置位置无B核对泄压口面积、泄压形式无B电气防爆查验防爆区电气设备的标牌和合格证明文件无B其他防爆措施查看设置形式无C查看施工质量无C防火墙查看设置位置地下室、1、3层3防火墙设置与图纸一致A合格查看墙体材料不燃材料地下室、1、3层剪力墙A合格查看防火封堵严密性和完整性符合消防技术标准和消防设计文件要求地下室、1、3层水泥封堵严密B合格防火卷帘查看设置类型、位置地下车库全部位置与图纸相符，钢质卷帘（复合型）A合格施工质量中庭部位符合要求B合格测试手动、自动控制功能中庭部位升降平稳，正常B合格防火门查看设置类型、位置地下室、1、3层楼梯间8樘钢质防火门，乙级，楼梯间及前室A合
7、格施工质量合格B合格核对同区域设置数数量与图纸一致，每层6樘B合格查看首层开启方向向疏散方向开启向疏散方向开启B合格查看闭门设施符合消防技术标准和消防设计文件要求闭门器、顺序器齐全，好用C合格竖向管道井查验封堵材料合格证明文件第1、3、15层楼层全部混凝土封堵A合格查看封堵完整性第1、3、15层封堵完整，无缝隙B合格其他有防火分隔要求的部位设置的位置，查看封堵严密性无A防火分区查看设置形式及完整性负1、1、4、15全部除中庭外，按楼层划分防火分区A合格防烟分区查看设置形式及完整性负1、1、4、15全部按自然建筑结构划分，实体墙A合格分隔设施查看用材燃烧性能负1、1、4、15全部分隔物为实体墙A
8、合格消防验收人员： 张培 刘伟群 建设单位负责人： 贾立群 2010 年 03 月 23 日表A.5 安全疏散和消防电梯验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要 求检查部位检查数量验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格安全疏散和消防电梯安全出口查看设置位置、核对设置数量符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15层全部地下一层2个出口、1层4个出口、15层2部楼梯A合格合格测量疏散宽度地下、1、15层全部楼梯出口1.3m；一层总宽度7.5m，最小宽度1.2mA合格测量疏散距离地下、1、15层全部地下最远距离15米；15层20mA合格查看安全出口门设置形式不应设置转门、侧拉门、移门、卷
9、帘门等地下、1、15层全部均为平开门A合格查看疏散门开启方向向疏散方向开启地下、1、15层全部向疏散方向开启B合格逃生门锁装置符合消防设计文件，即推即开且能报警地下、1、15层全部无A疏散楼梯查看设置形式符合消防技术标准和消防设计文件要求整体全部4层以下设封闭式楼梯间，5层以上设防烟楼梯间A合格查看设置位置、数量整体全部4层以下设2部楼梯间，5层以上设2部楼梯间A合格管道穿越情况甲、乙类管道不应穿越地下、1、15层全部无管道A合格抽测宽度符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15层4楼梯宽度1.4mA合格前室查看设置形式地下、1、15层全部最东侧为合用前室A合格查看维护结构完整性除设通向
10、疏散走道的门外不应设其他门，甲、乙类管道不应穿越等地下、1、15层无A抽测面积符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15层合用前室13.8平米，防烟前室10.5平米B合格疏散走道查看设置形式地下、1、15全部部分为袋形走道A合格查看维护结构完整性1、4、6、12结构完整，均为实体墙B合格测量宽度、长度（歌舞娱乐游艺放映场所、人员密集场所必查）1、4、6、121-4层走道最小为1.2米，最远16米；其余走道宽度1.4米，总长53米A合格避难层（间）查看设置位置、形式无B实测面积无B查看消防设施设置无B消防电梯查看设置位置、数量整体1部建筑东侧A合格查看电梯井底排水地下室2.5立方，设排污泵
11、C合格消防电梯手动控制、通讯设施电梯设手动控制、专用消防电话B合格消防电梯的速度和载重电梯全程43秒，载重1200kgB合格轿厢内装修材料不燃材料电梯无装修A合格应急照明、疏散指示标志查看设置位置、数量、形式符合消防技术标准和消防设计文件要求地下、1、15、16层12水泵房、走道、控制室、电梯机房、楼梯间内；自备蓄电池B合格抽测其应急功能，切断主电源后能利用备用电源正常工作。地下、1、15、16层6主备电切换正常，应急时间符合要求B合格消防验收人员： 武海豹 崔国智 建设单位负责人： 贾立群 2010 年 03 月 23 日表A.6 消防水源和消防电源验收检查记录单项名称子项名称内容和方法要 求验收检查情况子项评定单项评定重要程度是否合格消防水源和消防电源天然水源查看水质、水量、消防车取水高度符合消防技术标准和消防设计文件要求无B合格查看取水设施（码头、消防车道等）无B市政供水查验供水管径、数量和供水能力符合消防技术标准和消防设计文件要求，正式供水供水管径100mm，一根供水管，供水压力0.2-0.4MpaB合格消防水池
