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1、基本情况调查表基本信息企业名称注册地成立时间注册资本法定代表人所属行业网址经营范围通讯地址邮政编码公司经营发展特色简要描述（历史沿革、主营业务、行业地位、成长性、管理创新等）：联络信息姓名职务手机办公电话传真电子邮箱董事长总经理董事会秘书股本信息股本总额国家股法人股自然人持股外资股前10名股东构成股东名称数量比例股东名称数量比例公司股东是否有上市公司 是/否财务信息项目2010年2011年2012年2013年2014年（预测）总资产（万元）净资产（万元）主营业务收入（万元）主营业务成本（万元）销售费用（万元）管理费用（万元） / 财务费用（万元）研发费用（万元）净利润（万元）毛利率净资产收益率
2、资产负债率专项事项调查表一公司的资质与资格1. 公司是否为高新技术企业是/否二出资情况1. 是否股权清晰是/否2. 是否存在国有股/是否存在外资股是/否说明（如选是请说明）：3. 是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股是/否说明（如选是请说明）：4. 是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）是/否说明（如选是请说明）：5. 公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明是/否/不确定说明（如选是或不确定请说明）：5目前公司净资产是否低于公司注册资本是/否说明（如选是请说明）：三公司人员与主营业务的情况1. 公司大股东、管理层、主营业务近
3、两年是否发生重大变化是/否说明（如选是请说明）：2. 公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企业是/否说明（如选是请说明）：3. 公司核心技术人员近两年是否发生重大变化是/否说明（如选是请说明）：4. 公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得是/否说明（如选是请说明）：5. 公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形是/否说明（如上述某一选项选是，请说明）：6. 公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务是/否说明（如选是请说明）：7. 公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形是/否/不确定说明（如选是或不确定请说
4、明）：8. 公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚是/否说明（如选是请说明）：四公司主要财产的情况1. 公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合法产权证明是/否/不确定说明（如选是请说明）：2. 公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险是/否/不确定说明（如选是或不确定请说明）：3. 公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保是/否说明（如选是请说明）：五公司治理与经营情况1. 公司是否已建立电子账是/否说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：2. 公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司是/否说明（如选是请说明）：3. 是否存在大额借款是/否说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：4. 是否存在关联方交易是/否说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：5. 公司是否存在对外投资或委托理财情况是/否说明（如选是请说明）：其他可能影响挂牌的事宜： 友情提示：方案范本是经验性极强的领域，本范文无法思考和涵盖全面，供参考!最好找专业人士起草或审核后使用。
