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1、泸化医院护理记录书写质量考核细则护理记录书写要求：1、严格执行护理文件书写规范（2010版）要求，住院病历、急诊病历和留观病历需 规范不得漏项。2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应 用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修 改人签名。4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意 书。7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。
2、8、体温单：按要求准确记录、绘制；按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药 物过敏史等，无漏项。9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应 在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、 病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。 抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、 敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名；术前术后按要求访视，
3、 记录完整。护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、 深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为。C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不
4、需要填 写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填 写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。1. 入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食 物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2. 出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写 明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水 肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。
5、简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者 病情变化采取的措施。体温单填写说明III按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊 说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用 正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。(一) 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如：2010 03 26)。 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只
6、填写日期。(二) 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。(三) 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手 术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。(四) 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1. 体温。(1) 40C42C之间的记录：应当用红色笔在40C42C之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。(2) 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“。”表示。(3) 每小格为
7、0.2C，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35C42C之间，相 邻温度用蓝线相连。(4) 体温不升时，可将“不升”二字写在35C线以下。(5) 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“。”表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。2. 脉搏。(1) 脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心 率用红“。”表示，两次心率之间也用红直线相连。(2) 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“。”。3. 呼吸。(1) 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(2) 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应
8、当 记录在上方。(3) 使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑 笔画。(五) 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1. 血压。(1) 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记 录，如为下肢血压应当标注。(2) 记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。(3) 单位：毫米汞柱(mmHg)。2. 入量。(1) 记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1 次。(2) 单位：毫升(ml)。3. 出量。(1) 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小
9、时填写1 次。(2) 单位：毫升(ml)。4. 大便。(1) 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写 1次。(2) 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便 次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。(3) 单位：次/日。5. 体重。(1) 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记 录。(2) 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。(3) 单位：公斤(kg)。6. 身高。(1) 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。(2) 单位：厘米(cm)。7. 空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
