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1、螀关于调整病案管理的办法蒀 为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。芈一、运行病历的奖惩管理规定：羅（一）病历书写时限管理及奖惩 ( 质控办每月 6 日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）袂1.24小时内未完成入院记录，扣10 元。薈2.8小时内未完成首次病程记录，扣10 元。螇3.48小时内无首次上级医师查房，扣10 元。螆4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10 元/ 份。羃 5. 日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10
2、 元。羁 6. 抢救记录未在抢救完 6 小时内补记，扣 30 元。膆 7. 入院记录、首次病程记录、 术前小结、手术记录、 术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印） ，打印不及时，每页 10 元。蒆 8. 上级医师不及时签名，扣 10 元/ 份。蚀 9. 各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10 元。聿（二）病历内涵处罚薆考核管理方式：按照卫生部运行病历检查评分标准进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师 10 元，膇（三）组织考核形式螂 1. 病历时限考核： 每月 5-7 日对各临床科上月度病历进行全
3、院检查统计， 数据以医院数据中心统计为主，每月 8 日公布。蒁 2. 病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于 20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超 5 天或手术病历，下个月 3-5 日进行汇总公告。艿二、病案归档的管理及奖惩措施：蚃（一）病案归档的管理要求：袃 1. 病案要在 7 个工作日内回归病案室达 100%；薀 2. 病案要在 2 个工作日内回归病案室达 95%；蚈 3. 每月 4 号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。蒃（二）病案归档的奖惩：蚁 1. 临床科室病案在 7 个工作日内回归病案室 90%，按规定处罚扣责任医生 100 元 / 份，科主任 10 元/ 份。
4、蚈 2. 对损毁、遗失病案者扣罚 1000 元/ 份，并追究由此引起的其他一切后果。膈 3. 病历排序、首页缺项、 填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人 100 元。膄 4. 病历每解锁一次扣当事人 10 元。蚂 5. 病案在 2 个工作日内回归病案室达 95%、7 个工作日内回归病案室达 100%、每月 4 号前回归病案室达 100%，奖励该科室 500 元 / 月。每月度病历不足 35 份的科室不给予奖励。肀三、病案终未质量的管理及奖惩：薇按照卫生部病历书写
5、基本规范2010 版和江西省住院病历质量评价标准对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。羄 ( 一) 科室奖惩办法： 每季度科室病历甲级率达 100%，无丙级病历，给予该科室 500 元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室 500 元绩效。每季度病历不足 100 份的科室不给予奖励。螃（二）个人奖惩办法：腿 1. 对附件考核的项目（应有的项目） ，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师 10 元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的 10%扣罚，从当月绩效中扣除。羆 2. 每出现一份乙级病历扣当事人 50 元。蚄 3. 每出现一份丙级病历扣当事人 500
6、 元，诊疗组长 200 元，科主任 200 元。薁 4. 病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前 6 名，其中一等奖 1 名，奖励 500 元；二等奖 2 名，奖励 300 元；三等奖 3 名，奖励 200 元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500 元，乙级病历扣罚 300 元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。蒁四、门急诊病历（含留观病历）莆 1. 质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100 元；莅 2. 书写不合格门（急）诊病历每份罚款 10 元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和
7、处理任何一项者为不合格）；薂 3. 值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30 元。蚀五、本办法自发布之日起执行。聿六、本办法由医院院长办公会负责解释。膅二 0 一六年五月十八日蚃附： 考核的项目：12螈 病历首页填写项目不全；34蕿 首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；56袆 入院记录明显缺项；78蒁 入院 48 小时内无主治医师首次查房记录；910 肀病人死亡后 24 小时内未完成死亡记录；1112 羈抢救记录未在抢救后6 小时以内完成；1314 蚆辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；1516 薂病历中因复制粘贴造成明显错误； 病程记录不及时。 对病危患者
8、应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录；1718 艿缺少病重（危）通知单；1920 莇无患者入院病情评估；2122 莆科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72 小时内完成；2324 薄住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；2526 薁病历中无上级医师对病情的分析, 更改医嘱未在病程记录中分析；2728 螇缺少手术前讨论；2930 膇缺少手术风险评估；3132 莁缺少手术替代方案；3334 虿缺少手术后病情再评估；3536 芆缺少手术前小结；3738 薃术前
9、谈话中没有显示是否需要再次手术记录；3940 蒂越级手术或未经授权擅自开展手术；4142 袈缺少手术记录；4344 蚅缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；4546 莃缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；4748 蒄缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；4950 膀缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；5152 荿诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；5354 肄新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；5556 芁住院超过 30 天的患者，病程中无原因分析及评价记录；5
10、758 艿发生药械不良反应未在病程记录中显示；5960 螈使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；6162 袄缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字；6364 莂手术离体组织送检病理报告单在送病理后7 日内未粘贴；6566 蚁会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；6768 芈输血前未进行传染病筛查；6970 薅妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；7172 莄输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容；7374 蝿输血患者输血后没有病情评价；7576 蚇危急值处置在病程中无记录；7778 莅缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；7980 膁死亡病例无抢救记录；8182 膂死亡病例缺少死亡记录；8384 肆缺少整页病历等情况致病历不完整；8586 肅病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；8788 芃病历中签字非本人所签；8990 芀入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；9192 蒆出院医嘱无医疗、护理及康复措施；9394 螆缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；9596 莄其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。
