《一笑堂医案(2008年12月-2010年12月)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一笑堂医案(2008年12月-2010年12月)（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、(原创)经方治愈定时寒战案。2010-12-13 16:55阅读272评论15刘某某 女 74岁 南华大学退休职工 2010年12月2日首诊病史简介：每天凌晨1点左右突发寒战3天。患者诉三天前的凌晨1点无明显诱因出现全身寒战，体温正常。大约持续2小时左右后缓解。近三天来，天天如此，在我院门诊行血常规及相关检查，排除感染性疾病。经南华大学老师推荐前来中医治疗。现在症见：白天无明显寒战，每晚1点发作，发作时伴有明显口苦口干，纳差。无恶心呕吐，小便有解之不尽感。舌淡红，苔薄白，脉弦细，略数。发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。此处“发热”多理解为体温升高，发烧等，然中医之“发热”，其实既包括
2、体温之改变，也包括了病机上的“热象”，如口苦，口干，尿黄，五心烦热等情况。故该患者虽无发热，但少阳三焦气津运行不畅，郁久化热之象明显，故仍从少阳论治。小柴胡汤原方主之。柴胡24 黄芩10 法夏10 党参10 炙甘草6 生姜6片 大枣6粒3剂。嘱咐：晚上11点左右必须服药一次。2010年12月6日二诊：服上方一剂后晚上凌晨1点左右寒战基本消失，但是近两天中午1点左右出现寒战，持续时间约半小时后缓解，仍感到口苦口干，心下痞满，腹胀，大便溏稀。舌淡红，苔薄白。脉细。 纵观患者服药后表现，患者年事较高，病有转太阴之象，少阳太阴合病，柴胡桂枝干姜汤合小柴胡汤主之。柴胡20 黄芩10 法夏10 党参10
3、炙甘草6 桂枝10 干姜8 黄芩15 牡蛎15（包）天花粉15生姜6片 大枣6粒3剂。嘱咐：上午及晚上11点左右必须服药一次。三诊：（2010年12月13日）服药后凌晨寒战及午后寒战消失，患者甚为高兴。但恐病情复发，故停药观察三天，病未作，今日再来复诊调理。现大便成形，口微苦，口干，时有腹痛，睡眠较差。小便通利，精神明显转佳。舌淡红，苔薄白，脉细。 脾阳得复，胆火未尽，平旦加龙骨牡蛎汤主之。桂枝10 黄芩15 白芍20 炙甘草10 煅龙骨15（包）煅牡蛎15（包） 生姜6片 大枣6粒。4剂。自按：“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”对于“发热”多理解为体温升高，发烧等，然中医之“发
4、热”，其实既包括体温之改变，也包括了病机上的“热象”，如口苦，口干，尿黄，五心烦热等情况。对于发热恶寒症状的鉴别，仍须灵活看待，不可一见恶寒无发热就认定是病在三阴，太阳病伤寒初期表现即多半是恶寒而无发热，全身疼痛表现明显，故仲景云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。”临床所见亦是如此，临床诸多太阳病初期均是恶寒身痛为主，伴有鼻塞，流涕，咽痒等，发热的出现或有或无，或早或迟，甚至太阳病因恶寒甚，寒战明显掩盖了发热，病人体温即便明显升高，患者感觉不到体温的升高，更多的是“怕冷”。相反，病人发热恶寒也并非病一定在三阳，临床所见，太阴病，厥阴病，少阴病均可以出现发
5、热，不仅仅是低热，如少阴病之真武汤症病人可以出现长期的低热或中等发热；在某些情况下还会出现短暂的高热，临床不能不知，如感染性休克前期，患者寒战高热，一旦出现患者精神萎靡，脉细数，四肢发凉等情况，即是少阴病，不得因寒战高热而冒用白虎承气汤之属，以免犯虚虚之戒。总之，发热，恶寒等症状乃临床常见之症状，须仔细鉴别，四诊合参，动态观察，才能临证不乱，左右逢源。正是因笔者在临床曾经遇到类似情况时也迷惑过，彷徨过，失败过，故不吝啬笔墨，谆谆告之。(原创)经方治疗肺结核咳嗽咯血一例2010-12-01 16:41阅读245评论8邓某某 男 62岁 衡东县人 2010年9月份首诊病史简介：患者罹患肺结核数年，
6、间断咳嗽咯痰痰中带血，近半年来咳血加重，每天咳血数次，少则数口，多则上百毫升，在我院感染科，呼吸内科多次住院，住院期间经抗炎，止血等处理后咳血减轻，出院后稍有不慎“感冒”后则复发加重。2010年4月份我院CT：双肺结核，左上肺空洞形成，慢支肺气肿。经过6个月抗结核强化治疗后结核中毒症状消失遂停药，但咳血仍时轻时重。经其侄儿（本院同事）介绍前来我处门诊中药治疗。首诊症见：形体干瘦，动则气促，自汗。形寒畏冷，稍有不慎则“感冒”，咳血时轻时重，每天数次，咳痰不多，口干不欲多饮。心悸，失眠。舌淡少津，脉细数。患者症状繁多，非咳血，咳嗽，咳喘单一病种可以概括也。古人云：久咳成“劳”，非单指“肺痨”也，乃
7、一切虚损性疾病的总称也，故该病例可按虚劳论治。金匮血痹病虚劳病篇中载“炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”正合此案。炙甘草汤主之。炙甘草15 生地40 麦冬30 桂枝15 党参20 火麻仁20 阿胶30（冲兑）生姜6片 大枣10粒（掰）清酒一碗，水两碗，熬成一碗，分次口服。5剂。二诊：（2010年9月11日）：服上方，咳嗽咯血大减，咳血量及咳血次数明显减少，现在每天仅仅是痰中带血。心悸气促症状亦见明显改善。患者诉服上方大便溏稀，每天3-4次，矢气较多，口微苦，失眠，夜尿多，舌淡红，苔少有津，脉仍细数。炙甘草汤中阴柔之品较多，患者脾胃薄弱，先
8、建中焦，后言滋补。外地病人复诊不便，桂枝加龙骨牡蛎汤7剂。桂枝15 白芍20 炙甘草10 煅龙骨15（包） 煅牡蛎15（包）生姜6片 大枣10粒（掰）2010年9月25日三诊：服上方咳嗽咯血继续减轻，失眠心悸消失，夜尿次数也见减少。患者近两天衣着不慎，再次出现“感冒”，但症状比以前明显减轻，鼻塞，流清涕，腹胀，胸满，咳痰不爽，痰白色。舌淡红，苔薄白，脉细滑。虚劳之人，外受风寒，半夏厚朴汤外散风寒，内理痰浊为宜，不宜麻黄剂发表。待外感症状消失后续以炙甘草汤培补体质为妥。方一：半夏厚朴汤2剂法夏15 厚朴15 茯苓20 苏叶15 生姜6片 方二：炙甘草汤7剂；炙甘草15 生地40 麦冬30 桂枝1
9、5 党参20 酸枣仁20 阿胶20（冲兑）生姜6片 大枣10粒（掰）清酒一碗，水两碗，熬成一碗，分次口服。2010年11月2日：患者服用上方自觉精神明显好转，气色明显改善，近一月来基本无咳嗽，咯血，气促等症状，偶有心悸。前方再进10剂。2010年12月1日：病人体质明显好转，现生活基本可以自理，咳血咳嗽基本未作。体重也有增加。本欲患者复查胸部CT，了解肺部情况。虑患者家境不裕，故未勉强。嘱其清淡饮食，避风寒，适当运动。炙甘草汤间断服用度日延年。炙甘草15 生地30 麦冬20 桂枝15 党参15 酸枣仁20 阿胶15（冲兑）生姜6片 大枣6粒（掰）自按：虚劳，非现代某个单一病种，而是各种疾病出现
10、体质下降时的共同表现，可以说乃一切虚损性疾病的总称。临床表现繁多：咳嗽，咳血，心悸，失眠，脱发，月经不调，男子梦遗，女子梦交等等，仲景早在几千年前就立“虚劳”专篇，方药俱备，以示后人，吾辈须仔细研读，眼界定会豁然开朗。(原创)经方治疗顽固性便秘一例2010-11-14 20:43阅读447评论20题记：主任们外出旅游，会诊的任务就落到了我的身上。今天突然接到消化内科住院总的电话要求急会诊。我连奔带跑赶到消化内科，一问才知道是一个顽固性便秘患者要求中医会诊。文某某 女 54岁 消化内科会诊病例 2010年11月13日病史简介：反复大便困难2年余，加重半腹胀1月。患者诉2年前开始无明显诱因出现大便
11、困难，数天一次，偶有大便干结，自行购买通便大黄，番泻叶等，服药后大便解，停药后则有出现便秘。在当地医院诊断为“习惯性便秘”，所开之药多为开塞露，甘油，果导片等，开始有效，久而久之毫无效验。无奈之下，患者只得天天服用“肠清茶”，效果也是一天不如一天，甚至出现一个月解大便一两次，不用药根本解不出。近一个月来就是如此，数天无便意，等腹胀之时解之艰难。痛苦不堪前来我院消化内科住院治疗。入院后完善相关检查，排出肠道肿瘤，腹部肿瘤等，经过洗肠后方解出少许大便，停用灌肠后又有十来天未解大便。住院半月余，效果不佳，遂要求中医科会诊。望之：患者面色萎黄少华，眼圈生斑，衣着较厚，舌淡，边有齿痕，苔白腻；闻之：言语
12、无力；问之：形寒畏冷，小便清长。服用大黄芒硝等泻药后腹痛明显；切之腹软不硬，脉沉细。一派中阳不足，寒湿内停之象，白术附子汤主之。生白术50克 淡附片15 炙甘草10 生姜10片 大枣6片3剂。配合艾灸足三里，关元，中脘等穴位。停用一切西医治疗。停用一切灌肠及泻下通便之药。今天下午4点电话询之：患者非常高兴，服药后出现矢气数次，腹胀顿减，今晨即解出大便甚多，溏软不结，今晨已经稀饭，但腹中有隐痛，真是感激不尽。嘱咐原方尽剂后复诊。不出意外，可用桂枝加茯苓白术汤善后。自按： 该案与其说是便秘，还不如说是大便难。长期大便者难有虚有实。临床所见，虚者为多，实者十之一二。然初工好以黄硝之属一概下之，故虚者
13、更虚；病家不悉脾胃升清降浊之理，一见不大便，即自购泻药求一时之“快”；加上媒体无视百姓之健康，但求其产品的推广和利益，兴风作浪，“广而告之”，“给肠细细澡吧”“喝喝更健康”的广告可谓铺天盖地，故出现上述病案也就不足为奇了。 以前在读古籍医案时见到“不大便一月余”，甚为惊讶，如今这种数天，数十天不大便者比比皆是。其实这种便秘更应该称为“不大便，或者大便难”，这种情况不同于痞满燥实的阳明府实证，这种大便难多为气血津液的匮乏或者痰湿水饮阻滞胃肠多见。金匮要略痉湿喝病脉证第二伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 其
14、中很多医家认为此处“大便坚”是错简，应该是“大便溏”，依鄙人临床所见，“大便坚”恰恰是大便难的真实体现，仲景对于这种寒湿内阻出现的大便坚，采用的是健脾化湿，温振中阳，恢复脾胃升降之功，这不仅仅不是仲景之笔误，更是仲景高明的体现。仲景用该方处理寒湿痹证，此案病机相仿，故原方主之，投之即效。 最后奉劝爱美女士们一句：不可盲目服用各种减肥茶，通便茶，此类茶多为苦寒通便之品，不宜久服。否则，“温水煮青蛙”的后果相信各位都知晓。(原创)从实际案例谈方证辩证的局限性。2010-11-13 22:05阅读357评论12方证辩证是时下中医界比较盛行的一种辨证模式，很多学者对其赞不绝口，甚至有学者称其为“辨证的
15、尖峰”，言下之意，方证辩证模式在所有的辨证体系当中算是最好的辨证方式，本人较早的接受了方证辩证的思维及观点，很长一段时期里我都是按照其主要观点进行临床辨证处理临床问题，的确解决了不少的问题，甚至经常有一些“意外的收获”，但是随着临床的深入，特别是近两年来重新学习伤寒论，重新审视六经辨证模式，发现很多临床实际问题运用方证辩证模式解决不了，特别是一些比较复杂、比较棘手的临床问题单纯用方证辩证模式收效甚微，在此，我想以我个人临床遇到的实际案例来谈谈方证辩证的局限性。结石并肠梗阻案患者 旷某某，女性，40岁，衡阳人。2010年10月因腰腹疼痛伴尿频尿急3天。患者诉3天前开始无明显诱因出现腰腹疼痛，伴有尿频、尿急，恶心呕吐，大便干结。在我院门诊及南华附二医院门诊经过B超及尿常规检查诊断为“肾结石并感染”，患者系我的“铁杆中医粉丝”，但发病时我在长沙，无奈之下先求助于西医治疗，在我院急诊科，点滴消炎，解痉，止痛等相关处理后症状未见任何缓解。于是乎电话求诊。经过电话仔细问诊得知基本情况如下：无
