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新冠肺炎疫情居家健康监测场所评估表为做好XX市新冠疫情防控，规范居家健康监测工作，根据新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）（联防联控机制综发2021151号），制定福泉市新冠肺炎疫情居家健康监测场所评估表，现对管控对象：（身份证号：）居家健康监测场所进行评估。一、是否单独居住，或家庭共住一套房屋是否有通风较好的房间作为隔离室，且相对独立。（）二、是否能提供隔离人员单独使用的卫生间。（）三、是否放置桌凳作为非接触式传递物品的交接处。四、房间内是否配备体温计、纸巾、口罩、一次性手套、消毒剂等个人防护用品和消毒产品及带盖的垃圾桶。（）五、房间未安装空调（或不使用空调）。（）评估结果：是否达到居家健康监测场所要求。（）备注：以上内容是打7,否打“X”，全部打7达到居家健康监测场所要求，否则达不到要求。社区管理人员（签字）：医疗卫生人员（签字）：评估时间：
