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灵璧县人民医院医疗技术临床应用档案医疗技术类别 医疗技术名称 医疗技术名称: 申请开展科室: 申请时间: 医疗项目主要负责人: 开展医疗技术的目的意义: 开展医疗技术的方法: 开展医疗技术的社会效益和经济效益: 开展医疗技术的方案: 医疗技术的基本要求:与医院功能任务是否适应: 所需专业技术人员资质: 所需设备、设施: 有无质量控制体系: 医疗技术基本概况:国内外应用情况: 适应症: 禁忌症: 不良反应: 技术路线: 质量控制措施: 疗效判定标准: 评估方法:与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程的比较: 我院开展医疗技术具备的条件:人员资质: 主要人员执业注册情况: 主要人员资质: 相关人员履历: 医院设备、设施: 其它辅助条件: 风险评估: 质量控制体系: 应急预案: 医疗技术临床应用可行性研究报告: 科室审核意见: 科主任签字: 学术委员会医学伦理学审查情况:学术委员会审核意见: 学术委员会主任签字: 学术委员会参审人签字: 医疗技术临床应用情况追踪管理:疗例数: 适应症掌握情况: 临床应用效果: 并发症、合并症: 不良反应: 随访情况: 追踪管理意见: 第二、第三类医疗技术申报表医院审核意见: 县级卫生行政部门意见: 市级卫生行政部门意见: 省级卫生行政部门意见: 卫生部审批意见: