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1、-4-0711:30初次病程记录病例特点:1：患者袁连生,男,75岁,退休职工。因“双下肢水肿5天伴上腹部疼痛2天”为主诉入院2:5天前患者自觉活动后浮现双下肢水肿,无皮肤发红及破溃，无间歇性坡行，自行服药治疗,天前,自觉上腹部疼痛伴活动后胸闷气短、无呕血，黑便,无咳嗽,咳痰,无肢体感觉及运动障碍，无饮水呛咳，在家休息后症状缓和不明显，今为求进一步诊治前来我院,门诊以“冠心病,心律失常(房颤）,高血压2级高危，心功能不全级”为诊断收住我科,发病来，患者神志清，精神欠佳,饮食尚可，睡眠欠佳，二便可，体重未见明显变化。既往有“高血压”病病史3年余，最高血压1090mmg，未规律服药,血压控制可,心
2、律不齐病史3年余,房颤病史月余，始终口服“酒石酸美托洛尔5g/次/天,地高辛片0125m/次/天，波立维75mg/次/天,培哚普利4mg/次/天”等药物治疗。有“阑尾切除”及“双下肢静脉曲张剥脱术”病史50年余,“陈旧性肺结核病史”40年余，否认“输血及献血”史，否认“食物及药物”过敏史。无“肝炎,结核”等传染病病史，避免接种史不详。、体格检查：:3.6 P:88次/分，:19次/分，B:110/6mmH，发育正常，体型稍偏瘦,神志清,精神欠佳,自主体位，步入病房,查体合伙,全身皮肤黏膜未见黄染,皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形，双眼睑轻度浮肿，双眼球活动自如,巩膜无黄染,结
3、膜无充血,双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射敏捷,耳鼻未见异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌稍左偏,咽部无充血,扁桃体不大，颈软无抵御,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张,气管居中。双侧胸廓对称呈桶状,未触及异常语音震颤，叩诊两肺呈清音,听诊两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心前区无隆起,未见心尖异常搏动,未触及细震颤,叩诊心脏相对浊音界不大，心率106次分,心律绝对不齐,心音强弱不等,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,右下腹可见一长约15cm手术瘢痕，腹软，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及,rphy征阴性,双肾及肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器未查，双
4、下肢轻度水肿,生理反射存在,病理征未引出。、辅助检查:心电图示:1:心房颤抖，2.左心室高电压,3.部分导联ST-T变化。初步诊断:慢性心力衰竭,心功能级，2：心律失常：心房颤抖：高血压2级高危4.急性胃炎诊断根据：1.患者有心房颤抖病史,现浮现活动后胸闷，气短及双下肢水肿等心力衰竭体现，2.既往有房颤及高血压病史。鉴别诊断:1、支气管哮喘：多数自幼起病,常有个人或家族过敏性病史，体现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及弥漫性以呼气相为主旳哮鸣音，平时可无症状，支气管激发实验及舒张实验有助诊断。2.肺炎:急性起病,体现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛、呼吸困难等，查体双肺可闻及干湿
5、性罗音,血常规、胸片、痰培养等有助诊断诊断计划:1完善有关检查,予以D-二聚体以理解与否存在纤溶亢进,查心梗三项理解与否有心梗，血常规、及胸片检查以明确有无肺部感染,NT-BN检查理解心衰严重限度,颈部血管检查以理解与否有斑块形成及动脉供血状况,肿瘤标志物排除恶性肿瘤，尿常规、粪常规、凝血功能、心电图、血生化等排除其他疾病，并向家属及告知病情；2.监测血压,低盐低脂饮食,予以增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，稳定心律，抗凝及活血化瘀等药物对症支持治疗。3必要时去上级医院诊治。 医师签字：4月日9：00 周福英主任医师查房记录今日查房,患者神志清,精神欠佳，诉双下肢水肿较前有所好转，但仍诉活动后胸闷
6、,气短，查体：血压10/80mmh,双侧瞳孔等大等圆约3m,对光反射敏捷，伸舌稍左偏，两侧鼻唇沟对称，两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿，但较前略有好转,生理反射存在，病理征未引出,周福英主任医师查看病人后指出：患者老年男性,既往有高血压及心律失常（心房颤抖）病史,未规律服药,本次活动后浮现胸闷，气短,双下肢水肿,符合慢性心力衰竭诊断条件,本次患者来诊查体伸舌稍左偏,且房颤患者体质呈高凝状态,需检查头颅及胸部CT以排除脑栓塞及肺栓塞,利尿药改为口服，注意监测电解质，予以参松养心胶囊及
7、稳心颗粒营养心肌，稳定心律,原输液治疗方案不变,观测病情变化。 医师签字:-4月-9 日:0 周福英主任医师查房记录今日查房，患者神志清,精神尚可，诉双下肢水肿症状较前明显好转,仍诉活动后胸闷,但休息后症状好转，饮食睡眠尚可 ,查体:脉搏次分,血压13/90mhg,两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心率0次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软 ，肝脾肋下未及,双肾区及肝区无叩击痛,双下肢轻度指陷性水肿，生理反射存在，病理征未引出，腹部超声示：前列腺增生,膀胱壁毛糙，左肾钙化灶，胆囊壁毛糙,肝胰脾胃见异常，颈部血管彩超示:双侧颈动脉硬化伴左侧
8、斑块形成。头颅CT示:右侧放射冠区腔隙性脑梗塞，脑萎缩,透明隔形成,肺部CT示：慢性支气管炎,肺气肿，两上肺陈旧性肺结核，纵膈内淋巴结钙化,两侧胸腔少量积液并胸膜肥厚，生化成果示:丙氨酸氨基转移酶86u/L,天冬氨酸氨基转移酶46u/L，总蛋白8.L,尿素氮836molL，肌酐149mlL,血小板93109/，周福英主任医师查看病人后指出:结合患者目前症状和体征及辅助检查，疾病逐渐好转,输液用药仍按原方案进行,加用贝那普利片改善心衰症状及保护肾功能治疗,告知患者尽量减少增长心脏负荷旳运动,密切观测病情变化。医师签字: -4-10 9：00 今日查房，患者患者神志清，精神尚可，诉活动后仍觉胸闷，
9、心悸,但较前已明显好转,上腹部疼痛症状亦较前明显好转,夜间小便次数较前有所增多，夜间睡眠欠佳，查体:脉搏86次分,血压130/70mHg,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢水肿明显减轻，鉴于患者水肿症状较前明显好转,夜间小便次数多,停用呋塞米片,螺内酯继续服用,上腹痛症状明显好转，继续服用氯吡格雷抗凝治疗,原输液方案不变,观测病情变化。 医师签字: -4-12 9：00 冯振力主任医师查房记录今日查房，患者神志清,精神尚可，仍诉活动后胸闷，休息后症状可较快缓和,活动耐力较前有所提高,双下肢
10、水肿消退,查体:脉搏8次分,血压1409mmg，,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿，生理反射存在,病理征未引出,冯振力主任医师查看病人后指出:结合患者既往高血压，心房颤抖及活动后双下肢水肿,活动耐力下降,针对心力衰竭治疗后症状好转等病史,心力衰竭诊断成立,，但患者同步口服螺内酯片及贝那普利片,应注意血钾旳检测,避免高钾血症旳发生,明日复查电解质,肝肾功能及T-BNP,理解病人目前状况,告知病人尽量减少活动，输液方案临时不变，观测病情变化。 医师签字：-1 9:0 今日查房，患者神志清,
11、精神可，诉双下肢水肿症状消失，查体：B12/0mHg两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音,心率次/分，心律绝对不齐 ，第一心音强弱不等,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，服软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出,患者双下肢水肿消退，今日停用螺内酯片，余治疗方案不变，观测病情变化， 医师签字：-44 :00 冯振力主任医师查房记录今日查房,患者神志清,精神可，诉安静状态下无不适，活动后偶有胸闷,饮食及夜间睡眠可,查体:两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律不齐,心音强弱不等,服软无压痛,复查电解质示：钾5.5mmol/L，肾功能：肌酐143ummol/L,肝功能:丙氨酸
12、氨基转移酶45uL,冯振力主任医师查看后指出:患者血钾已超过正常范畴,停用输液补钾药物“门冬氨酸钾镁及氯化钾注射液”,临时用5%葡萄糖和一般胰岛素输注减少血钾含量,患者肌酐值仍然偏高予以复方酮酸片保护肾功能治疗，密切观测病情变化。 医师签字:-4-16 9:0 今日查房,患者神志清,精神可，未诉特殊不适，饮食及睡眠可，活动后亦无明显特殊不适,查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音,心率90次/分,心律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛，肝脾肋下未及,双下肢无水肿,通过治疗后目前病情稳定,护理级别改为二级护理，观测病情变化。医师签字：-41 ：0今日查房,患者神志清,精神可,未诉特殊不适，查体:血压20/8mmHg,脉搏:次/分，两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率94次/分，心律不齐，心音强弱不等,腹软,无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿,生理反射存在，病理征未引出,病情较入院明显好转，患者规定出院,请示上级医师后批准办理出院手续。 医师签字:
