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1、呼吸内科完整病历模板 1姓名 医范文 工作单位职别 上海退休性别 男 住址 上海市新丰路年龄 68 岁 入院日期 2009-12-7婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月。现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽 咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、 咯血及盗汗。每次持续约 710天，经服四环素、枸橼酸维 静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。 1981 年以来
2、，咳嗽、咯 痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10 20ml ， 为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上， 天气转暖时上述症状缓解。 上楼、 干重活有心悸、 气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊 断为慢性气管炎、 肺气肿。 常服用止咳、 化痰、平喘药。 1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停， 无明显季节性。 时有发热 （多 在38 C左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发 热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、 心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本 市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经
3、青霉 素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心 悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时 静卧亦觉气急。今年 11 月 23 日受凉后， 上述症状又发作。 痰为黄色脓 性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少， 口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心， 无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见 好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11 X1O9/L（11OOO/ 讪），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、 肺气肿，今日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、 “水痘”、 “流腮”，10 岁患“流脑”， 19
4、65 年患“流感”。近 10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及 听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛 史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 1978 年 经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳， 食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困难， 曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分
5、泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史 出生原籍， 23 岁来沪， 至今未去外地。 无血吸 虫疫水接触史。吸烟 40 年，每日 10 支左右， 1981 年已戒 烟无饮酒史。担任琴师 40 年，有长期松香接触史。 1976 年 退休。妻健在。家族史 父 1955 年病故，死因不明。母 1957 年死于 肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身 体均健康。体格检查一般情况 体温36.1 C,脉搏104/min,呼吸32/min,血压 12.0/8.0kPa 发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重 病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检
6、欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出 血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球 无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、 水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、 斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛， 听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲， 鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口
7、腔 粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常， 无出血、 肿胀、溢脓及色素沉着伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声 音略嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触 及细震颤，无血管杂音。胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运 动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪 感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区
8、 可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动， 范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。 叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率 104/min ，律齐，各瓣音区未闻 病理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及 蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下 3 ，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全 腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第 6 肋间，无移动性浊音， 两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩 擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发
9、育正常，无包皮过长，尿道口无压痛， 无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触 痛。肛门无痔、痿。直肠指诊，前列腺Ho肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无 压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张； 双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌 萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股 动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特 殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、 肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均 可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：
10、红细胞计数 4.8 X1012/L(480 万/讪),血红蛋白 156g/l，白细胞计数 11 X1O9/L(11OOO)，中性 80%,淋巴15%, 单核 2% ，嗜酸 2% ，嗜碱 1% 。胸部 X 线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间 隙增宽，右肺下动脉干横径 18mm 。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发 作，710天即可好转，每年发作 23次，1974年以来逐 渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。 1982 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停， 受凉后
11、加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉 气急， 日常生活不能自理。 半月前受凉后， 上述症状又发作。 于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950 年病故。患者担 任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1 C,脉 搏 104/min， 呼 吸 32/min 。 血 压12.0/8.0kPa(90/60mmHg) 。神志清，慢性重病容，口唇， 指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。 两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑 突下明显。肝肋缘下 3cm ，质中、边缘钝，脾未及。双下肢 凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11 X109/L(11000)，中性80% 。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径 18mm 。最后诊断( 2009-12-8 ) 初步诊断1. 慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能W级慢性肺源性心脏病，心力衰竭川度慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂心功能W级 3.前列腺肥大2. 胃下垂 4.缺齿，3. 前列腺肥大4. 缺齿，
