《临床经验谈：急性胸痛患者的诊断和危险分层》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床经验谈：急性胸痛患者的诊断和危险分层（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、定义与流行病学1、定义急性胸痛是指在起病后 24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。可引起急性胸痛的疾病较多（表 1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如 急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。表1引起胸痛的原因Pnnmary 亡竈rdto也tCu 怙 irPirriaty non -crdlbovasCLi-l arAcute oaronsry tyndrcmetOesophageal spism. oesQpjijgrtJ轧护”口笑叩嗨曲 reflux |
2、GER) ST segment elevation mxocardtal infarction (STEMIPeptic ylcer disease, dhdecyutis, parKreacius并口“-射卅ration 冉CSPheumoni% bronchitis. Mute uthma1Nor-ST-segrrient elevation rn)roeardia.l irrfzrcuonPleuritisF pkeur.1 effusion, pneumoth-oiiix* Unstable angiina.Ptjimorary embolli&iTt severe pulmonary
3、 hyperwnsionAcute pericarditis pHericardialTharacBC wmaAcuw myocardfcisCouothcndriEii. rib fractur*Severe hypcrteniiive cruiiCcrvicd/thorack vcrtcbnJ or disoLl dunitecardiomyqpathy (Takatsubo syndrofne)H*rp*s zost#rTachjfarrhyuniHPiydiojenicHypcrErophik cardiomyopathy, aonk stcnosiiSwore acmtQ hejrt
4、 hilar*Acme aortic lyridrome (direction, hAemaixirna)Pulmonary fimbolism, pulmonary infirctiQnCirdmc coctusicnRoproducad widi modWiuatiors from the 2Ql B Acucs Cirdiovaiculir Carv AsiKiation ACCA） boolkic 1另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存 在重要的性别差异。女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥
5、离。对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉 源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图 1。Acute Chest PainIIH1I |!:General PractitionerDispatch centreAmbulance crewMfdicail historyjMedical historv1 Medical historyPhysical exami nab 口 nH emodyna rriicallyPhysical examinaition(CG10min)stabfe/unstab
6、le?ECG 10 min.ECG direct transfer to cathlabOubpatientcardiologydepartmentChest painclinicEmergency DepartmentEmergency room/ Observation unt/ClTest pam unit/ Intensive Care unitMedical historyPhysical examination(ECGlQminHemodynamicaliystableCathlabPrimary PCI?MechanicSupport?ICCULjb testingECG 1Ne
7、w systolic murmur at ERB s pointECGDynamic ST changes 0,5 mm during chest pain New presumably new left or right bundle branch blockSustained ventricular tachycardiaHigh degree atrioventricular blockBiomarkersElevated cardiac troponinsScoreGRACE risk score 三 140HEART score 三7ACS: acute coronary syn d
8、rome; PCI: percuta nmous cor on ary intervention; CABG: cor on ary artery by pass graft surgery; ECG: electrocardiogram; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; HEART： History, ECG, Age, Risk factors and Troponin.在进行胸痛患者的风险分层时，临床风险分层工具有助于临床医生整合患者的症状、心电图 表现和生物标志物。这些分层工具已被纳入加速诊断路径，有助于低风险胸痛患者的
9、快速分 类和早期出院，如 ADAPT、EDACS和HEART评分（图2）。History2 Highly $u$plclOUS1 = Moderately0 Sightly or nop-suspiclwsEcg2 = SlBniftcantSI-d&preion1 -repoGariftiori disturbance0 - NormalAge2 j 65 ytars1 = 5 4S i 6S0 = 2 J or hiitoryof alhcrasderotic disease1 lw20 rw riik factors knownr roponin2 = 5 upper limit t -
10、 ix - 3x uper limit 0 = S upper lini itLOW RISKHEART score $ 3402046HtARl score6 week MACEHEART score图2 HEART评分此外，hs-cTn诊断途径出现，有助于准确、快速地诊断AMI，临床风险分层评分的实用性已降低。诊断测试1、心电图EMS送达或患者入院（首次医疗接触）10min内的12导联心电图至关重要。仅少数患者入急诊室的首发症状可表现为典型的STEMI心电图模式。大多数患者的心电图完全正常（40%-60%）或为不典型的非缺血性心电图改变。近期研究显示，约60%的急性胸痛患者在入院时的心电图正常，且梗死率较低（5%）。尽管此类患者 AMI的发生率较低，但并不为 0,因此 不应单独使用正常的入院心电图来除外ACS。若患者的心电图正常或为非诊断性，则应在10min后重复测量，尤其是胸痛复发时。对大部分患者而言，12导联心电图已经足够。然而，冠脉回旋支闭塞、静脉移植后闭塞及左主干病变患者或无ST段抬高，高度怀疑后壁 MI时，应考虑使用额外的后壁导联（V7-V9 ）。若12导联心电图提示急性下壁 MI，则应考虑使用 额外的右心前导联（V3R和V4R），以确定是否伴发右心室梗死。2、心肌肌钙蛋白检测通常情况下，临床评估和心电图检测不足以对胸痛
